赔款收据和权益转让书

赔款收据及权益转让书

致：安诚财产保险股份有限公司

保险单号：赔案号：

险种：保险金额：

事故时间：事故地点：

案由：

关于上述事故引起的保险索赔，贵公司支付的赔款

（大写）￥（小写）已收到。立书人同意接受上述赔款，并不再就本次事故向贵公司提出任何赔偿请求。

就本案及保险标的项下一切权益，立书人确认未予放弃或转让他人，同意在上述赔款金额范围内转让给贵公司，并同意贵公司得以立书人或贵公司自己的名义行使该权利。

贵公司在行使上述权利过程中，立书人保证提供一切必要协助，包括但不限于协助调查、提供本案所涉及的各项证明资料等。

由于立书人的过错使贵公司不能或不能充分行使上述代位权利的，立书人同意返还相应部分的保险赔偿金，并赔偿贵公司由此所遭受的一切损失。

特此证明。

立书人：

（签章）

日期：年月日