术后腹胀

二、非机械性因素

1、胃失张力性：例如迷走神经切断或保留 幽门的胰头十二指肠切除术后，自主神经 失衡，胃壁肌肉失去了收缩功能，胃呈松 弛状态而造成胃内容物的滞留。
胃肠道淤张原因

二、非机械性因素
2、代谢失衡：低血钾、低蛋白血症、尿毒症、糖 尿病等。 3、药物的应用：包括吗啡类镇痛剂的过量使用或 给予阿托品类药物，以及米帕明等三环类抗抑郁 剂的应用。
胃肠道淤张处理

3、药物治疗
（3）西沙必利（普瑞博思），莫沙比利 【药理作用】 为强效选择性5-HT4受体激动剂，能激动胃肠道 胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体， 促进乙酰胆碱的释放，从而产生胃肠道促动力作 用，与大脑突触膜的多巴胺受体无亲和力，故无 椎体外系及心血管副作用。西沙必利对胃肠道各 部位促动力作用相似，而莫沙比利对结肠亲和力 低于其他部位。

胃肠道淤张处理

1、首先要注意观察病情发展，排除机械性 肠梗阻。
胃肠道淤张处理

2、一般性治疗
（ 1 ）禁食、留置鼻胃管进行胃肠减压 （2 ）维持水和电解质平衡 （ 3 ）给予足够的营养支持
胃肠道淤张处理

3、药物治疗（胃肠道神经支配）
(1)、交感神经


(2)、副交感神经 (3)、壁内神经丛

胃肠道淤张处理





3、药物治疗 (1)盐酸胃复安(甲氧氯普胺 metodopramide hydrochloride 灭吐灵 ) 【药理作用】 1.该药阻断中枢多巴胺受体，通过阻断脑内特定部位的 DA-R发挥中枢镇吐作用； 2.阻断胃肠道DA2－R，引起胃肠道平滑肌运动； 3.刺激肠内节后神经释放乙酰胆碱，与胃肠平滑肌M-R结 合，促进肠蠕动； 4.使食管下端和食管环形肌张力↑。 促进胃的排空，促进小肠蠕动、排空，松弛幽门和十二指 肠冠，提高食物通过这些部位的速率，并能阻止胃内容物 向食道反流，但胃复安不增加胃液和胰液的分泌

胃肠道淤张

术后胃肠道淤张可分为功能性与机械性两类， 一般指前者而言，临床上有时难以区分，但因直 接影响治疗效果和预后，应尽可能排除机械性因 素后，才能作出“肠麻痹”的诊断。

临床上必须首先分析有无机械性因素， 以免延误治疗。

胃肠道淤张原因

一、机械性
1、吻合口水肿：一般胃、十二指肠和空肠上段 血液循环较丰富，只要不过度剥离或损伤血管， 血液供应仍可保持，不会形成吻合口水肿、狭窄。 在粗糙的连续缝合或翻入肠壁组织过多时，会造 成吻合口水肿狭窄及通过障碍。或因漏出形成炎 症包裹而导致通过不良。另外钳夹吻合部位肠管 过度，仍用此段肠管进行吻合，也是形成吻合口 水肿的因素之一。
胃肠道淤张

腹部手术后均有胃肠蠕动减弱或停止的过程，表现为 轻度腹胀和肠鸣音消失。一般于术后3 一5 天，胃肠道功 能逐渐恢复，腹胀等症状随即缓解。若持续时间过长，症 状过重，则成为胃肠道淤张或消化道功能不全。 由于开腹或腹内操作的创伤，刺激腹腔神经，使交感 性分泌增加，胃肠道蠕动的节律、强度和方向均受影响， 正常推进动力受抑制，使肠内容物淤滞。此种状况通常称 为术后肠麻痹。实际上小肠蠕动功能很快在24 小时内即 恢复，胃蠕动约于48 小时左右恢复，而结肠的蠕动则在 48 小时后开始向直肠推进，左半结肠需72 小时左右方恢 复功能．称肠麻痹不够准确，故采用术后胃肠道淤张一 词。
胃肠道淤张处理

3、药物治疗
（4）新斯的明 [不良反应] 过量可产生恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌肉 颤动和“胆碱能危象”等，其中M样作用可用阿 托品对抗。反复大量使用新斯的明，使骨骼肌兴 奋过度转入抑制，反使肌无力症状加剧


禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘者
胃肠道淤张处理

4、其他治疗 （1）胃管注人中药如复方大承气汤等。 复方大承气汤 枳实１５．０ 厚朴１５．０木香１５．０元胡 １５．０双花２５．０公英２５．０大黄１ ０．０（后下） 每日一剂，水煎２次服（每次２００ＭＬ）（６ ００ＭＬ煎２００ＭＬ）


胃肠道淤张处理

3、药物治疗 （4）新斯的明 【药理作用】 与AChE的结合，抑制AChE活性，使ACh破坏减少，突触间隙中 ACh积聚，表现出M样和N样作用。 1． 对骨骼肌兴奋作用强大： (1)抑制 AChE的活性，使ACh破坏减少； (2)对骨骼肌运动终板上的N2受体有直接兴奋作用 (3)促进运动神经末梢释放ACh 。 2 ．对平滑肌的作用：对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强 ，对 心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱 。

胃肠道淤张原因

一、机械性 3 、肠套叠：可见于胃空肠吻合术后，输入端肠袢过长， 套入胃内。或输入、输出段肠拌扭转等，均可造成机械性 梗阻。 4、腹腔脓肿、腹膜后血肿、肠系膜血管供血不全、术中 遗留腹腔异物、手术后形成盆腔脓肿或肠袢间脓肿，也会 直接压迫肠道，或因炎症枯连而致机械性肠梗阻。


胃肠道淤张原因

胃肠道淤张处理

3、药物治疗（胃肠道神经支配）
（1）、交感神经 支配胃肠道的交感神经节前纤维从胸腰段脊髓侧 角发出，经过交感神经节更换神经元，节后纤维 分布到胃肠壁内神经丛、平滑肌、血管和外分泌 细胞。节后纤维末梢释放去甲肾上腺素，属肾上 腺素能纤维。 交感神经兴奋时，则胃肠道活动抑制。



胃肠道淤张原因

一、机械性
2 、肠粘连或内疝形成：见于上腹部手术，包括 胃部分切除、胰十二指肠切除及胆道手术后。由 于肠粘连、束带形成、网膜或系膜孔未闭合、内s 疝形成等，均可导致排空障碍。较多见于胃大部 切除，Billothll 式吻合或胆道空肠吻合术后。有 时简单的空肠造瘘，若处理不当，使造瘘处成角， 亦可致胃十二指肠淤滞。

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胃肠道淤张临床表现

手术3 一4 天后仍未经肛门排气、腹胀逐渐加 重伴有腹部不适或轻微的腹痛，胃肠减压量仍较 多或有呕吐。腹部膨隆，无明显肌紧张或明显压 痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失。腹部X 线检查， 胀气累及全部小肠和结肠。 如为机械性梗阻多症状重病情变化快，多需 再次手术，现主要讨论非机械性因素。



胃肠道淤张处理

3、药物治疗 （4）新斯的明 [临床应用]

1．重症肌无力：自身免疫性疾病。骨骼肌出现进行性肌无力，眼睑下 垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。血清中存在 抗ACh受体的抗体，影响结合，诱导受体解体，数目减少。 2．手术后腹气胀和尿渚留 ３．阵发性室上性心动过速： ４ ．肌松药过量中毒：用于非去极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱。禁用 于去极化型骨骼肌松弛药如琥珀胆碱过量的解毒

一、机械性 5、术后粪便嵌塞：常是结肠麻痹和直肠感受器损伤的后 果，此时结肠失去蠕动，而直肠又失去对粪便充满的感觉。 粪便嵌顿多见于老年人，但也见于伴有巨结肠或截瘫的青 年人。鸦片类止痛剂和抗胆碱类药物的使用会使症状加重。 肛门部手术，如痔切除等，也可使病人因疼痛而不敢排便， 导致粪便嵌塞。

胃肠道淤张原因
胃肠道淤张处理


3、药物治疗 (2)吗叮啉 motillium 多潘立酮 domperidone 哌双米酮 【药理作用】 该药与胃复安作用相似，都是DA-R阻断药， 但由于其不易通过BBB(血脑屏障 )，所以作用主 要表现在外周，用药后幽门直径增大，加快胃排 空，也不影响胃的分泌功能。阻断中枢DA-R造成 的副作用也比胃复安少 .
（2）有腹腔积液、积脓量较多难以吸收者，可在 B 超引导下穿刺抽吸或置管引流，并应用敏感抗 生素。

胃肠道淤张处理

4、其他治疗
（3）、 还有石蜡油或泛影葡胺胃管注入，刺激 足三里等一些方法，没有试过。 （ 4 ）据统计约有半数术后早期肠梗阻系在结直 肠手术后发生，可能与广泛腹膜分离、牵拉有关， 故术中应注意保护肠管，减少脏器及腹膜的损伤， 避免过度牵拉肠系膜。术后适度止痛，防止过量 使用吗啡类止痛剂及应用阿托品类药物。



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胃肠道淤张原因

二、非机械性因素
4、腹腔内严重感染因炎症粘连或毒素吸收 而致麻痹肠梗阻。 5、严重创伤或复杂腹部手术，损伤、长时 间的肠管暴露、肠系膜牵拉过度，以及麻 醉过深，均可影响肠功能的恢复。


胃肠道淤张原因

二、非机械性因素
6、过量的气体：面罩给氧或吞人气体；肠 道内容物经细菌分解或发酵产气，以及血 液向肠腔内弥散的气体均可引起肠管胀气。 过度胀气影响肠道血液循环，阻碍肠蟠动 和吸收功能。
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2．乙酰胆碱（ACh）： 乙酰辅酶A + 胆碱——乙酰胆碱。 在胆碱能神经末梢，乙酰辅酶A和胆碱在胆 碱乙酰化酶催化下形成乙酰胆碱，ACh生 成后即转运至囊泡贮存。
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3、药物治疗（胃肠道神经支配）
（3）壁内神经丛 壁内神经丛包括分布于胃肠壁内的两组神经丛：①位于纵行肌和环行 肌之间的肌间神经丛；②位于粘膜下层的粘膜下神经丛。这些神经丛 包括许多神经节细胞、感觉细胞和神经纤维，它们连接在一起，形成 一个完整的胃肠局部反射系统。其感觉纤维分布于胃肠壁内和粘膜上 的感受器，兴奋它们的有效刺激是牵拉或充胀胃肠、pH变化或食物 的特殊化学成份，感觉细胞的传出纤维与神经丛内的其它细胞发生突 触联系，其效应细胞有平滑肌细胞、外分泌细胞和内分泌细胞。这样 一个局部反射系统调节着胃肠活动。例如，胃肠蠕动就是通过肌间神 经丛的局部反射而产生的。在切断胃肠道外来的迷走神经和交感神经 后，蠕动仍然可以产生，但局部神经丛被麻痹后，蠕动就消失。
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3、药物治疗（胃肠道神经支配）
（2）副交感神经 支配胃肠道的副交感神经，主要来自脑干发出的迷走神经， 支配远端结肠的副交感神经则来自脊髓骶部发出的盆神经。 它们的节前纤维进入胃肠壁后，在壁内神经丛更换神经元， 换元后的节后纤维分布到胃肠壁平滑肌和腺细胞。在节后 纤维中，多数是兴奋性胆碱能纤维，即纤维末梢释放乙酰 胆碱，对效应器官起兴奋作用。 副交感神经兴奋时，可引起胃肠运动加强。


胃肠道淤张处理

突触超微结构 -- 突触前膜 -- 突触后膜 -- 突触间隙
递质 --ACh -- NA



胃肠道淤张处理

1．去甲肾上腺素（NA）
主要在神经末梢 酪氨酸—①—多巴—②—多巴胺—③ —NA

① 酪氨酸由血液进入神经末梢膨体内，经酪 氨酸羟化酶（限速酶）形成多巴 ② 经多巴脱羧酶形成多巴胺 ③ 多巴胺进入囊泡中，经β-羟化酶催化为NA 合成的NA 贮存于囊泡中