临床病理分析-1

膜性肾病，IgG呈颗粒状沉积于毛细血管壁，+++。
辣根过氧化酶
生物素
卵白素 羊抗兔IgG血清 兔抗人IgG血清 含IgG的免疫复合物
免疫组化ABC法
(模式图)
上皮细胞下 基膜内
系膜区
内皮细胞下
电子致密物沉积部位 (模式图)
临床表现
• （一）尿的变化 • 1、少尿或无尿
• •
•
24h尿量少于400ml ，称少尿，少于100ml，称无尿。 24h尿量超过2500ml称多尿。
1.病因发病机制: III型变态反应 抗原(antigen)： 外源性：a.药物和食物 b.细菌 c.支原体 d.寄生虫 e.真菌 f.病毒 内源性：a.细胞核、胞浆、包膜 b.红细胞抗原 c.甲状腺抗原 d.免疫球蛋白和补体 e. 肿瘤抗原 f. 肾小管抗原
抗体(antibody)：
IgG、IgA、IgM
肾小管
髓袢
泌尿小管
集合小管系
a. 血管极 b. 尿极 c.肾小囊 d. 毛细血管襻
肾小球
(模式图)
a. 入球小动脉
b.出球小动脉 c. 毛细血管节段
肾小球毛细血管壁结构：
内侧：内皮细胞（endothelium）
中间：基底膜（GBM）
外侧：上皮细胞（epithelium），肾小囊内层上皮细胞、足细胞
(4)肾病综合征(nephrotic syndrome)：大量蛋白尿 (>3.5g/24h)，低蛋白血症，高度水肿，高脂血症 。 (5)复发性血尿(recurrent hematuria)：反复发作性或 持续性血尿 。 (6) 隐匿性肾炎综合征。 (7)肾功能衰竭(renal failure)：血肌酐和尿素氮升高，水电 解质紊乱，高血压、少尿或无尿或多尿。肾小球肾炎 的主要类型都可导致。
• 分型（病因） • I型，抗基底膜型，患者血内含有GBM抗体； • II型，免疫复合物介导型，病变肾小球内有免 疫复合物沉积； • III型，血管炎型，患者血内有中性白细胞胞 浆抗体（ANCA）； • IV型，抗基底膜和血管炎混合型，患者血内 ANCA和抗GBM抗体均阳性； • V型，特发型，所有抗体均阴性。
机制：循环免疫复合物,短时间,大量,小分子量
LM：弥漫性，内皮细胞和系膜细胞大量弥漫性 增生，伴多少不等的中性白细胞浸润,GBM 外侧块状嗜复红蛋白沉积 IM： IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积 EM：GBM外侧有驼峰状( hump )电子致密物沉积 临床：青少年好发,急性肾炎综合征
毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生， 中性白细胞(W)浸润。
2)弥漫性毛细血管外性或新月体性肾小球肾炎 ( diffuse extracappilary/crescentic GN )
机制：体内生成抗GBM抗体/免疫复合物沉积导致
的过于强烈的炎症反应/坏死性血管炎/特发
性/ 毛细血管壁严重损伤 LM： 弥漫性小球毛细血管壁断裂，血液流入肾 小囊，凝固，巨噬细胞浸润和肾小囊上皮 细胞增生,新月体形成
本次入院体检：体温37.5℃，血压：140／80mmHg，慢性 重病容， 皮肤及粘膜苍白、干燥，精神萎靡。胸部听诊右肩胛下变 浊， 两肺下部可闻多数湿性罗音， 心脏无明显扩大、心律整，无杂音，两侧脊肋角无叩击痛。 胸部透视：两肺下部大片致密阴影。
• 化验：血：Hb4.5g(12-16)，RBC148万(400550)，WBC12100(4000-1万），中性82％（5070），NPN120mg%， • RBC 3~5个，WBC 0~l个。 人院后，虽经输血，输液，并用广谱抗菌素， 但病情无好转。 • 12月10日NPN 180mg％， • 12月 10日晨患者燥动不安，呼吸困难， • 最后死于呼吸衰竭。
肾小球
(模式图)
a. GRM b.柱层上皮细胞
c.内皮细胞
d.系膜
滤过膜或滤过屏障（filtering membrane）
• 有孔的内皮细胞 • 基底膜 (致密层, 内、外疏松层) • 上皮细胞的裂孔膜
肾小球过滤屏障(模式图)
上皮细胞 外疏松细胞 致密层 内疏松细胞 内皮细胞
1
2 _ _ -+ -+
球旁器细胞的内分泌颗粒
肾小管模式图
肾皮质的肾小管 a. 进曲小管 b. 远曲小管
肾小球疾病（肾炎）：原发性，继发性 肾小管-间质疾病 急慢性肾盂肾炎 急性肾小管坏死 过敏性间质性肾炎
肾脏和尿路（膀胱）肿瘤
肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN)
概 念：
本病是变态反应(allergic reaction, hypersensitive reaction)引起的非化脓性炎症 (nonsuppurative inflammation),主要侵犯肾小球， 主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、 高血压及轻重不等的肾功能障碍。
肾脏的正常功能和结构
肾 的 大 体 结 构
a. 皮质 b. 髓质 c. 肾乳头 d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管
肾的大体结构
a. 皮质 b. 髓放线
c. 髓质
d. 肾柱
e. 肾乳头
5、管型尿
管型由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝聚而成， 为肾小管铸造。 透明管型（白蛋白构成），颗粒管型（细胞碎片构成），上皮 细胞管型，红细胞管型，白细胞管型，脂肪管型等。
（二）系统性改变
• 1、肾性水肿 • 2、肾性高血压 • 3、血肌酐值：正常值0.7-1.2mg/dl，大于 2.5mg/d1则为肾功能不全。 • 4、肾性贫血和肾性骨病
或团块状沉积/阴性 EM：GBM断裂,纤维素沉积/电子致密物沉积
LM：1、双肾50%以上肾小球出现新月体， 从细胞性新月体 细胞、纤维性 新月体纤维性或玻璃体样新月体。 主要以壁层上皮细胞增生，大单 核细胞，少量脏层上皮细胞和纤 维素构成细胞性新月体。 2、毛细血管袢纤维素样坏死，微血 栓形成 3、毛细血管基底膜断裂皱缩
IM： IgG和C3沿GBM线状沉积/IgG和C3颗粒
• （8）尿毒症
严重的肾功能衰竭导致的自身中毒状态： 体内毒性物质蓄积 多器官水肿 多系统病变 水电解质失衡 肺炎，胸膜炎，心包炎
GN的病理学分类
• 根据病变分布 • 根据肾小球的病理变化：病变性质、细胞成分等 • 病因：
– 原发性GN：病因不明确、肾小球病变是疾病的唯一 或主要的病变部位。 – 继发性GN：病因明确、肾小球病变仅是全身疾病的 一个组成部分。
泌尿系统疾病
Diseases of urinary system
病史简介：
•
患者男，28岁，河北省人，某大学学生。因三月来咳嗽、 痰中带血，数日来咯血量增多、发烧，于1965年12月6日第三 次入院。患者自1963年1月以来常患"感冒"、"咽炎"。4月开始 发烧，并有关节疼痛。7月皮肤出现出血点及出血斑，并有血 尿，血压高达160／110mmHg。曾两次住院诊断为"肾炎"，经 过治疗好转。1965年9月10日尿检查，蛋白（＋＋＋），白细 胞0～2，红细胞15～20，上皮细胞0～l，管型（＋），血压 170／100mmHg。一个多月前开始咳嗽、痰不多。三周前痰 中带血，到校医院透视发现左肺有点片状阴影。近两周来， 午后发烧（38℃左右），咯血较多。近四、五天来食欲不振， 精神萎靡。
肾小球肾炎临床综合征
(1)急性肾炎综合征(acute nephritic syndrome)：起病急， 突发血尿，蛋白尿，少尿；轻度水肿，高血压。主 要病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎。 (2)快速进行性肾炎综合征(rapidly progressive nephritic syndrome)：突发血尿，少尿，贫血，快速进展至肾 功能衰竭。病理类型主要是新月体性肾小球肾炎。 (3)慢性肾炎综合征(chronic nephritic syndrome)：病程半 年以上，蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，最终发 展为肾功能不全。多种病理学类型的原发性肾小球 肾炎均可表现为慢性肾炎。
尿沉渣检查，每10个高倍视野有1~2个以下红细胞为正常水平， 每个视野超过1个红细胞则为血尿。尿中混有0.1%以上的血液，尿 呈红色，称为肉眼血尿，肉眼观尿未呈红色，光镜下才见有血尿， 称为镜下血尿。
• 2、多尿、夜尿和等比重尿 • 3、血尿
4、蛋白尿
尿中蛋白量大于150mg/日为蛋白尿，蛋白尿是由于肾小球 毛细血管通透性增高造成的。
物实验
光学显微：特殊染色显示GBM和免疫复合物
2. 肾小球肾炎的病理学研究方法
免疫病理学：显示免疫复合物的种类和沉积部
位，包括免疫荧光和免疫组化
电子显微镜：组织的超微结构和电子致密物
荧光素 兔抗人IgG血清
含IgG的免疫复合物
直接免疫荧光法
(模式图)
IgA呈团块沉积于系膜区，+++，异硫氰荧光素显绿色
+ + + +
_ _
-
_ _
+
_ _ + + +
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
_ _
+
_ _ 3
-+ -+
-
-+ -+
+ +
4
3.内皮细胞
+
1. 上皮细胞
2. 基底膜
4. 被过滤物质
肾小球系膜
a. 系膜细胞 b.系膜基质 c. GBM d.内皮细胞 e.脏层上皮细胞
肾小球旁器
(模式图)
a. 入出球小动脉壁的
球旁器细胞 b.远端肾小管的致密斑 c.球外系膜细胞
细胞免疫
GN病因发病机制
原位IC
（抗GBM等）
循环IC
原位IC
（抗植入抗原）
肾小球
炎症细胞 血管活性物质
(组织胺，5羟色胺)
激活炎症介质 激活补体
(C3a,C5a,C567,C5b-9)
凝血系统 细胞因子
(IL，TNF，TGF，ET等)
GN
2. 肾小球肾炎的病理学研究方法
材料来源：肾活检、手术标本、尸体解剖、动
毛细血管之间：
系膜区域：系膜细胞和系膜基质 (具有支架，吞噬，分泌，收缩和舒张功能)
肾小球
(模式图)
a. 入球小动脉
b.出球小动脉 c. 肾小囊基底膜 d. 壁层上皮细胞 e. 肾小囊腔 f. GBM g. 柱层上皮细胞 h. 内皮细胞 i. 系膜细胞
肾小球
(电镜图)
A. 入球小动脉
E.出球小动脉 a. 肾小囊基底膜 b. 壁层上皮细胞 c. 肾小囊腔 d. 柱层上皮细胞 e. GBM f. 内皮细胞 g. 系膜细胞
毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生(PASM)。
毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生(PASM)。
毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生， 上皮下驼峰状电子致密物(D)沉积。
预后
• 大多数治愈，极少数转变为新月体
性肾炎，少数发展为慢性肾炎。
2)弥漫性毛细血管外性或新月体性肾小球肾炎 ( diffuse extracappilary/crescentic GN )
抗原+抗体=免疫复合物(immune
complex)
肾小球内免疫复合物的形成，沉积:循环免疫复合物，
原位免疫复合物，(植入性抗原，GBM抗原、肾小球
上皮细胞膜抗原gp330，系膜细胞抗原Th1，内皮抗原
ACE等
炎症介质
激活的补体，炎症细胞和受损伤的及
增生的肾小球固有细胞释放的细胞因子和 血管活性物质。
a. 脏层上皮细胞
b. GRM c.内皮细胞 f.肾小囊腔
d. 系膜 e.副系膜
a. GRM
b.脏层上皮细胞 c.足突 f.肾小囊腔
d.内皮细胞 e.窗孔
肾小球
(模式图)
a. 入球小动脉
b.出球小动脉 c. 肾小球旁器
d.肾小囊腔
e. 近端肾小管 f.肾小球毛细血管 g. 柱层上皮细胞 h.系膜
原发性肾小球肾炎
1)弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 ( diffuse endocappilary proliferative GN )
• 扁桃体炎等上呼吸道感染1-2周后发病 • A组乙型溶血性链球菌感染有关 • 多见于儿童青少年
1)弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 ( diffuse endocappilary proliferative GN )
f. 肾小盏
肾脏的功能
• 排泄器官：过滤形成尿并排出代谢废物，调节 体内的电解质和酸碱平衡。 • 内分泌功能：通过产生肾素，促红细胞生成素、 前列腺素、1,25—二羟胆钙化醇等，参与调节 血压、红细胞生成和钙的代谢。
血管球 肾小球 肾小囊
肾单位
近端小管
近端小管曲部 近端小管直部 细段 远端小管曲部 远端小管 远端小管直部