一例过敏性紫癜患者的教学药历

大理市第一人民医院教学药历首页
建立日期：2020年03月12日 建立人： 杨伟君
姓名
XXX
性别
男
出生日期
XX年XX月XX日
住院号
XXX
住院时间： 2020年 02月22日
出院时间： 2020年03月01日
籍贯：XXX
民族：汉族
工作单位：XXX
家庭电话：XXX
手机号：XXX
联系地址： XXX
身高(cm)
（2）、间苯三酚注射液的不良反应有：过敏反应(如皮疹、荨麻疹)。
（3）、维生素C的不良反应有：心悸、呼吸困难、过敏性休克、过敏样反应、抽搐、麻木、瘙痒、皮疹、静脉炎等。
（4）、10%葡萄糖酸钙的不良反正应有：快速静脉注射可导致血管舒张、血压降低、心律失常(包括心动过缓)、晕厥、心脏停搏。便秘、血清淀粉酶升高；皮肤钙化、发热等。
辅助检查：暂缺。
既往病史：患者平素体健，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史； 否认高血压，糖尿病，心脏病等慢性病史；对“青霉素”过敏，具体不详，否认食物过敏史；否认外伤，手术及输血史；预防接种史不详。
既往用药史：
氯雷他定、复方甘草酸苷片
家族史：
父亲已故， 具体不详，母亲健在。 家族中无类似患者。 无高血压家族史，无糖尿病家族史，否认两系三代有“血友病，肿瘤，遗传性球形红细胞增多症”等家族性遗传性疾病病史。
④病程中（多数在6个月内）出现血尿和（或）蛋白尿，可伴有高血压和水肿，诊断为紫癜性肾炎。
⑤约半数病人毛细血管脆性试验阳性，血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常，排除血小板减少性紫癜。 同时具体第①、⑤项可确诊此病。
（二）临床分型诊断：
①皮肤型（单纯型）： 仅有上述诊断依据第①项。
②腹型：有上述诊断依据第①、②项。
入院查体：:T:36.7℃,P:60次／分，R:18次／分，BP:110/70mnHg,神清，步入病房，检查合作，对答切题。 急性痛苦面容，双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛。皮肤粘膜无黄染。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等到圆，直径约＝3mm,对光反射存在。口唇无发绀，口角无歪斜。 双侧扁桃本无肿大。咽无充血，反射存在。颈软，气管居中。双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双恻呼吸动度一致， 语颤等强，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤及抬举感。心尖搏动位置正常。叩诊心界不大。心率： 60次／分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝，脾未触及。叩诊呈鼓音， 移动性浊音阴性，肝，肾区无叩击痛。肠呜音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理性反射存在，无亢进。病理性反射未引出。
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
分析：
1、诊断依据及病史特点
过敏性紫癜（混合型）
过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。
马来酸氯苯那敏片为组胺H1受体拮抗药，能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张，降低毛细血管的通透性，缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，抗组胺作用较持久；用于皮肤过敏症，一般用法，口服给药，一次4mg，一天3次；予患者马来酸氯苯那敏片口服一次4mg，一天3次抗过敏选药合理，用法用量合理。
甘草酸苷具有抗炎、抗过敏的作用，甘草酸苷具有抑制兔局部过敏坏死反应、抑制施瓦茨曼现象等抗过敏作用；口服给药一次50-75mg(以甘草酸苷计)，一日3次，餐后服用；予患者口服甘草酸苷片50mg，一天3次抗炎、抗过敏选药合理，用法用量合理。
4、抗感染
感染因素是导致过敏性紫癜的一种原因，比较常见的是β溶血性链球菌，其次是肺炎球菌和伤寒杆菌等细菌感染。患者体温正常，感染指针不明显，但过敏性紫癜可由感染因素诱发，先予患者经验性抗感染治疗，待检测结果汇报后调整用药方案；头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素，具有杀菌活性，抗菌谱：(1)革兰阴性菌：枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。(2)革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌。(3)厌氧菌：拟杆菌属(多数拟杆菌株有耐药性)。静脉给药一日1-6g，每8小时或12小时1次；予患者注射用头孢他啶1.5g，ivgtt，bid抗感染治疗选药合理，用法用量合理。
糖皮质激素可改善腹痛、关节症状及神经血管性水肿，采用糖皮质激素治疗可较快缓解急性HSP导致的胃肠道症状，缩短腹痛持续时间；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成的糖皮质激素，可用于过敏性疾病的治疗，静脉滴注初始剂量为10-500mg。根据患者的反应及临床需要，间隔一段时间后可给予下一剂；本药粉针剂临用时以灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液溶解；予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，ivgtt，qd抗炎选药合理，用法用量合理。
初始药物治疗监护计划：
1.疗效监护
（1）、密切观察患者各项生命体征，包括血压、脉搏、心率、体温等生命体征。
（2）、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等பைடு நூலகம்化。
2．不良反应监护
（1）、奥美拉唑的不良反应有：头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、胃肠胀气、反酸、上呼吸道感染、便秘、头晕、皮疹、乏力、背痛和咳嗽等副作用。
250ml
抗炎
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg）
40mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
5%葡萄糖注射液（100ml）
100ml
抗组胺、抗过敏
维生素C注射液（1g）
1g
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
10%葡萄糖注射液（2g）
2g
5%葡萄糖注射液（100ml）
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
青霉素
药物不良反应及处置史：
不祥
入院诊断：
过敏性紫癜（混合型）
出院诊断：
1、过敏性紫癜性肾炎
2、过敏性紫癜（混合型）
3、肺部感染
4、靡烂性胃炎
5、胆汁反流
6、胃窦部黄斑瘤
7、十二指肠球炎
初始治疗方案分析：
药理作用
药物
剂量
给药途径
频次
时间
抑酸
注射用奥美拉唑钠（40mg）
40mg
硫糖铝混悬凝胶为胃黏膜保护药。在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。此外，本药还可吸附胃蛋白酶 中和胃酸、胆汁酸，促进内源性前列腺素 E 的合成，吸附表皮生长因子，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于黏膜再生。一般用量：每日两次，每次一袋(1g)，晨起饭前1小时及晚间休息前空腹服用。予患者硫糖铝混悬凝胶1g，po，tid保护胃黏膜选药合理，用药频次不合理，应为一天2次。
二、初始治疗方案
1、抑酸、保护胃黏膜
腹型 HSP 存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血，质子泵抑制剂可减少胃酸分泌,保护胃肠黏膜,减轻黏膜水肿和出血,促进黏膜损伤愈合；注射用奥美拉唑钠为脂溶性PPI，能抑制胃酸分泌，静脉滴注：一次40mg，每日1～2次，临用前将10ml专用溶液注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注；予患者注射用奥美拉唑钠40mg，ivgtt，qd抑制胃酸分泌保护胃黏膜选药合理，用法用量合理。
100ml
马来酸氯苯那敏片
4mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
复方甘草酸苷片
50mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
保护胃黏膜
硫糖铝混悬凝胶
1g
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
抗感染
注射用头孢他啶（0.5g）
1.5g
Ivgtt
bid
2020.02.22—
缓解。为求进一步珍诊治，遂来我院急诊科就诊，门诊以“过敏性紫癜”收住我科。病程中，患者无发热、畏寒， 无咳嗽，咳痰及咯血， 无腹泻，腹胀及便血，黑便，无头痛，头晕，无心悸，胸闷，胸痛，气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无昏迷，抽搐，晕厥， 肢体活动障碍，精神，饮食，睡眠可，大小便正常。体重变化具体不详。
175
体重(kg)
61
体重指数
19.92(Kg/m2)
血型
未查
血压mmHg
110/70mmHg
体表面积
1.7(m2)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主诉：腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日。
现病史：患者及家属述，患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状，为阵发性，同时双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒，触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，后到当地医院就诊，考虑“过敏性紫癜”，给与“氯雷他定，复方甘草酸苷片”等对症支持治疗，患者腹痛症状缓解，双下肢皮疹较前消退。 2天前患者感腹痛症状加重，腹痛呈绞痛，时有恶心，乏力，休息后症状无
3、3、抗炎、抗组胺、抗过敏
根据《过敏性紫癜治疗指南》和《肾病药物治疗学》，过敏性紫癜的治疗原则有：一般治疗：服用维生素C及维生素P（芦丁）可改善毛细血管的脆性；对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂；常用药物如苯海拉明、氯苯那敏或赛庚啶等，均可使用。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，每日2次，连用7~10天；患者双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒、触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛；维生素 C 可降低毛细血管通透性，加速血液凝固，刺激凝血功能，促使血脂下降，增强机体对感染的抵抗力，可用于紫癜的辅助治疗；葡萄糖酸钙为钙补充药，钙离子可改善细胞膜的通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，起抗过敏作用，注射剂可用于过敏性疾病；实验数据显示葡萄糖酸钙与维生素 C 在5%葡萄糖中理化可配；因此，予患者维生素C注射液联合10%葡萄糖酸钙注射液改善血管通透性、抗过敏选药合理，葡萄糖酸钙用法用量不合理，应为1g，一日两次。
③关节型：有上述诊断依据第①、③项。
④肾型：有上述诊断依据第①、④项。
⑤混合型：有上述诊断依据第①项，伴有第②、④项中的2项或2项以上。
患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状，为阵发性，同时双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒、触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛，中上腹部轻压痛，复合诊断依据中的①、②、③项，为过敏性紫癜（混合型），诊断成立。
2、解痉
患者上腹部疼痛，腹痛呈绞痛，间苯三酚注射液直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，为亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛；静脉滴注：每日剂量可达5支(200mg)，稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注；予患者间苯三酚注射液80mg，ivgtt，qd解痉止痛远药合理，用法用量合理。
（一）诊断依据：
①典型皮疹为棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不退色，单独或互相融合，对称性分布，以四肢伸侧及臀部多见，很少侵犯躯干，可伴有痒感或疼痛，成批出现，消退后可遗有色素沉着。除紫癜外，还可并发荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。
②反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴呕吐、便血。
③大关节肿痛，活动受限，可单发或多发。
（5）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应有：用药后可能出现感染、内分泌系统异常(如类库欣综合征)、代谢和营养障碍(如代谢性酸中毒、液体潴留、食欲增加)、精神异常(如情绪不稳定、自杀意念、失眠)、神经系统异常(如惊厥、健忘、头晕、头痛)、眼部异常(如视网膜病变 视物模糊)、心脏异常(如心律失常、心力衰竭)、血管异常(如高血压、低血压、血栓)、胃肠系统异常(如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐)、皮肤异常(如多毛、瘀斑、皮疹、多汗)、肌肉骨骼异常(如生长迟缓、骨质疏松)、愈合能力下降、水肿、疲乏等副作用。
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
促进胃动力
枸橼酸莫沙必利片
5mg
po
tid
2020.02.26—
2020.02.29
解痉
间苯三酚注射液（40mg）
80mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.23
5%葡萄糖注射液（250ml）