呼吸衰竭病例分析

提问
一、根据目前资料，还需做哪些检查？
/379538905
LOGO
还需完善的检查有： 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验 中枢神经系统评价
/379538905
– 辅助检查
– 血常规：WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% HGB 173g／L， PLT 393×109 ／L – 动脉血气（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79%
提问
一调：低于机体需要量 与疾病消耗 有关。
主要护理措施： （1）保持环境清洁舒适，增加食欲。 （2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易 消化的 流质或半流质食物，鼓励少量多餐。 （3）遵医嘱静脉使用氨基酸，脂肪乳等静 脉营养 药物。 （4）协助病人床上适当翻身，促进消化。
5、体液过多：与心排血量减少有关。
提问
四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理 措施
1、气体交换受损：与通气不足，肺泡 面积减少 有关。
主要护理措施： ⑴ 病人绝对卧床休息，采取半卧位或坐位， 避免 用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。 ⑵ 吸氧：采取较高浓度的吸氧，保证SpO2 在90%以上，观察氧疗效果。 ⑶ 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药，观察 疗效 和副作用。 ⑷ 病情观察：观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程
呼吸衰竭病例分析
重医附一院呼吸内科 樊丽平
病例介绍-1
–姓名：吴崇文 –职业：退休 年龄：72岁 床号：1床 住院号：797146 入院时间：2012年9月12日 –主诉：反复咳嗽、咳痰13年，伴活动后气促、心累5年，复发10+天 –现病史：13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提 示“双肺空洞性肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、 咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，5年 前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后 可缓解。10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起 重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热， 体温最高达38.5℃，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、 寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日 来院进一步治疗。 –患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常， 体重无明显减轻。
• • • • •
还需完善的检查有： 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验
• 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透 亮度增加，左 侧气胸 • 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚 • 肺功能检查：FEV1/FVC% 51％ • 肝功能检查：白蛋白30g／L，肾功能正常 • 痰培养及药敏：肺炎链球菌，对青霉素、 头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感
7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 讨论具体措施
病例介绍-2
• 患者男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意 识障碍3天。 • 患者于20年前开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黄色 粘痰并渐感喘憋，每年冬季好发，受凉或感冒后加重。每 年咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状 复发并加重，咳大量白粘痰，间有黄痰，双下肢明显水肿，
/379538905
LOGO
提问
一、根据目前资料，还需做哪些检查？
/379538905
LOGO
提问
二、提出该患者主要的医疗诊断。
/379538905
LOGO
要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？ 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？ 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施
提问
一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需
要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？
• •
•
• •
一、护理评估： 还需评估的内容有： 既往史：患者13年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规 抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血 史。预防接种史不详。 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及 异地长期旅居史。吸烟史20+年，每天1包（20支），13 年前已戒，有30年饮酒史，每天100~150ml，3年前已戒。 患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。 家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。 婚育史：已婚，育2女，体健。 家族史：无特殊
唇、甲床紫绀明显，颈粗短，颈静脉充盈，桶状胸，肋间 隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊过清音，双 肺散在干湿性罗音。心（-).腹部膨隆，肝脾未扪及。双下 肢及身体低垂部位Ⅲ度可凹性水肿，无杵状指（趾）。
• 实验室检查：血常规：白细胞7.1×109 ／L， 中性粒细胞0.79，血红蛋白167g/L，血小 板89×109 ／L.血气分析：（吸氧2L/min） 时PH 7.29，PaCO2 106mmHg， PaO2 44 mmHg。
• 2、Ⅰ型呼吸衰竭 根据动脉血气结果（未吸氧）：PH 7.39， PaCO2 38mmHg，PaO2 44 mmHg， HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79%
• 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，有慢性咳嗽、咳痰 史13 年，活动后气促、心累症状5年病史。 • ⑵ 有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 有双下 肢水肿的体征。 • ⑶ 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚。
提问
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。
• 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 期 （AECOPD） 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，13年反复咳嗽、咳痰症状 • ⑵ 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低， 可闻及少量细湿啰音体征 • ⑶ 吸烟史20多年，每天20支 • ⑷ 血常规WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% ，HGB 173g ／L • ⑸ 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 • ⑹ 肺功能检查：FEV1/FVC% 51%
（1）观察并准确记录患者24h出入液量。 （2）遵医嘱适当使用利尿剂，观察电解质变 化。 （3）限制钠盐摄入，每天﹤3g。 （4）输液时控制输液量和输液速度，并观察 病人 有无心衰的表现。
6、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，双下 肢水肿有关。
（1）保持床单位整洁、平整、干燥。 （2）协助病人床上翻身，每2h一次。 （3）骨突部位采用3M透明敷贴保护。 （4）观察有无受压部位皮肤破损。 （5）增加营养。
LOGO
提问
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。
/379538905
LOGO
病例报告-3
王某，28岁，女，因孕28+周，咳嗽，低热，无 力，气促2月，呼吸困难加重1周入院。患者呈急 性病容，烦躁，紫绀明显。立即予以吸氧5L/分， 急查血气分析示 PH:7.50PO2:48mmHg,PCO2:28mmHg，T： 37.5℃，HR:118次/分，R:35次/分， BP:90/60mmHg. 急查血常规： WBC:15×10*9/L,RBC:4.0×10*12/L 胸片提示：双肺遍布不均匀斑点状阴影，且较多 浸润影。
病例介绍
– 体格检查
– T：38.5℃ P：120次／分 R：30次／分 BP：140／ 70mmHg 发育正常，消瘦，体重50kg，身高175cm，端坐呼吸， 神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征（+），气管右移，双侧胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓 音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢 轻度水肿。
在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。
3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊。
• 既往自20岁开始吸烟，已戒烟20年。否认高血压、冠心
病及糖尿病史。
• 查体：体温37.4℃，脉搏120次/min，呼吸频率30次/min， 血压130/70mmHg。体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作，
球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口
• 2、清理呼吸道无效：与痰液量多，粘稠， 咳痰无力有关。
主要护理措施： （1）保持病室安静、整洁、舒适，温度18~20℃，湿度 50%~60%。 （2）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜 色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。 （3）遵医嘱使用抗生素和祛痰药，观察疗效和副作用。 （4）保持呼吸道通畅： （5）鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食，避免进 食含糖高的食物，避免产气食物，如豆类，汽水等。
3、体温过高：与肺部感染有关。
（1）遵医嘱采用适当的方法降温。 （2）卧床休息，减少活动，保持室内空气新鲜，每日开窗 通风2次，每次15-30min，并注意保暖。 （3）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质食物，鼓励少量多餐，鼓励病人适量饮水。 （4）保持清洁与舒适：①加强口腔护理，在晨起、餐后、 睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，②加强皮肤护理： 防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。 （5）病情观察：观察体温，一般每日测体温4次，并观察 其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等。
• 保持呼吸道通畅的措施： ▲指导病人适量饮水。 ▲遵医嘱每天进行超声雾化吸人，可加入化 痰药。 ▲指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨 起、就寝前。咳嗽时，病人取坐位，头略 前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有 可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩 展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位， 进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注 意口腔护理。 ▲护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流。
• 4、左侧气胸 诊断依据有哪些？
诊断依据： ⑴ COPD病史 ⑵ 体格检查：气管向右侧移位，左上肺 叩诊 鼓音 ⑶ 胸片显示：左侧气胸
提问
三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？
1、保持呼吸道通畅 2、给氧，必要时呼吸机辅助呼吸。 3、积极控制感染 4、胸腔穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。 5、适当使用利尿剂，注意电解质情况。 6、营养支持