河南病历书写规范细则部分问题答复

各医院的问题及答复

1.第八条：病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并

保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。

答复：正确。

10. 第九条：主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？

答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。

2. 第九条修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留

原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

问题：“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？

答复：正确。

3. 第九条修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留

原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？

答复：签在下级医生的签字之前，或下方。

4. 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？

答复：本规定讨论的不是“打印病历”或“电子病历”；个人认为电子医嘱也可照此执行。

5. 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死

亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2011.7.1.？

答复：正确。

6. 第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授

权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？

答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时按第15，17条处理。

7. 第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患

者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。

问题：是否还需要患者签授权委托书？

答复：只要情况允许，患者需要签署授权委托书。

8. 第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

问题：法定传染病报告是否在病程中记录？

答复：应当。

9. 第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次

就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。

问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？

答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。

10. 第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管

理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。

问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？

答复：应该是门诊档案管理部门。

11. 第五十一条入院记录要求及内容：患者一般情况包括……入院时间、病史采集时间。

问题：病史采集时间应改为病史记录时间？

答复：前者突出的是接诊时间，后者突出的是病历书写时间（应对检查）。

12. 第五十一条入院记录要求及内容：(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体

格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。

问题：建议全省统一明确一下哪些专业科室需要书写专科情况？普外、骨科、泌尿、心胸外科为患者做常规体格检查时，就已发现阳性体征，是否还要写专科情况？

答复：卫生部和卫生厅没有具体要求，可以根据医院或专科要求书写。通常情况下不需书写专科情况。

13. 第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。第五十五条患者入院不

足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。

问题：患者入院时间≥8小时，≤24小时，首次病程记录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保存在病历中？死亡患者仅书写24小时内入院死亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？

答复：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病历书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡讨论记录。

14. 第六十六条告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？

答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。

15. 第六十九条：出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此内容可写在“出院记录”内的治疗经过中，而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。

答复：按卫生部规定，出院前应当书写病程记录，上级医师同意出院的意见写在病程记录中，不必专门书写。

16. 第七十二条：上级医师查房每周不应少于2次。

问题：对此应有不同情况的规定：我们建议：如果管床医师为住院医师，其上级医师查房每三天记录一次，由主治医师与主任（或副主任）医师查房交替；如果管床医师为主治医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与主任（或副主任）医师查房交替；如果主任医师（或副主任医师）为管床医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与科主任（或主任医师)查房交替。这样更具有可操作性。

答复：卫生部规定：“主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。”没有确定上级医师查房记录必须每周几次。个人认为，如果管床医生为主治及以上职称，上级医师有查房时做相应记录，无查房时可以不写；如果管床医生为初级职称，上级医生必须每周、每个病人查房两次并做相应记录。