颅脑损伤患者康复(特选借鉴)

第二节颅脑损伤患者康复

颅脑损伤是一种常见的创伤，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。

颅脑损伤可分为：

1．闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通，若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；中型主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。

2．开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。

3．火器性颅脑损伤战争时期，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型：

（1）头皮软组织伤仅头皮损伤，颅骨完好，有时局部有脑挫伤。

（2）非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。

（3）穿透伤头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。

一、昏迷深度和损伤严重程度的评价

对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。

对神经系统进行检查应力求迅速，而且，应客观地予以评价。

伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow coma scale,GCS）来测量（表4-2-1）。

表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表

眼开启自发的 4

听到言语或口头命令时 3

有疼痛刺激时 2

无反应 1

最佳的运动反应对口头命令能遵从 6

对疼痛刺激指出疼处 5

回撤反应 4

异常屈曲（去皮质强直） 3

异常伸展（去小脑强直） 2

无反应 1 最佳的言语反应能朝向发音的方向 5

错乱的会话 4

不合适的言词 3

不理解声音 2

无反应 1

按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9～12者为中度损伤；13～15者为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3

者，伤后6个月会有40～0%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1～2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。

二、与预后有关的一些因素

颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。

影响颅脑损伤康复的原因很多，表内容可供参考。

表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的，大多数的恢复是在外伤后的6个月内，其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外，预后也与外伤后康复程序的开始时间有关，开始早者效果较好，并可预防躯体并发症。

由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表（表4-2-3），可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。

表4-2-2 康复预后方面的神经学预测

康复潜力和预后良好的因素康复潜力和预后均差的因素1．昏迷短于6小时1．昏迷长于30日

2．PTA小于24小时2．PTA大于30日

3．GCS大于7 3．GCS小于5

4．为局部性脑损伤4．为弥漫性脑损伤

5．ICP正常5．ICP增高

6．无颅内血肿6．有颅内血肿

7．脑室大小正常脑室扩大

8．无脑水肿有脑水肿

9．无颅内感染9．有颅内感染

10．无伤后癫痫10．有伤后癫痫

11．冲撞引起的凹陷性骨折11．冲撞引起的严重性闭合损伤12．无需应用抗惊厥药物12．离不开抗惊阙药物

13．无需应用影响精神的药物13．离不开影响精神性的药物

14．功能恢复速度快14．功能恢复速度慢

15．EEG正常EEG异常

16．诱发电位正常16．诱发电位异常

注：表中PTA指外伤后遗症，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指颅内压，EEG指脑电图

表4-2-3 格拉斯哥预后量表

1．植物状态：

反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应

2．严重残疾：

以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾

3．中等残疾：

是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹

4．恢复良好：

患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患

三、制定康复计划的一些原则

颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。

颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。

损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。

如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。

认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

四、常见功能障碍的评价和处理

一、急性期的处理

1．必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。

2．预防关节强直和畸形。

3．预防褥疮、深静脉血栓形成。