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重型颅脑损伤 病人的护理
1
病史介绍
患者，全旭佳，男性，25岁，因车祸致意识 障碍、呕吐4小时于2009年3月10日下午4时由急 诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中 午12时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头 部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识 障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双 鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为 喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡 样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐，
无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。
2
伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包 扎止血处理，后呼我院“120”接送入我科 继续治疗。入院查体：GCS评分4分，神志 处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆， 左侧Ø约7mm，右侧Ø约5mm，光反射消失；T 36OC，P 65次/分，R 8次/分， Bp101/50mmHg；四肢肌张力增高，肌力Ⅲ 级。脑膜刺激征（+），病理反射（++）。 头颅CT示：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2. 右枕骨骨折；3.左肺挫裂伤。
3
初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性硬 膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺挫 裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予完 善各项术前准备，送至手术室在全麻下行 开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开 术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。现 病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌 力Ⅰ级。T 41OC，P 147次/分，R 23次/分， Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部 ⅡO压疮，每日尿量超过7000ml。
18
19
4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温， 如冰敷、冰枕、冰冻输液、温水擦浴、im安乃 近等，必要时使用冬眠亚低温治疗，密切观察 降温效果并记录；
5.保持床单位清洁、干燥、平整，保持病人皮 肤清洁，定时翻身，按摩骨突部位，动作要轻 柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮肤受损；
6.每日做好气切、压疮及会阴护理，每日给予 病人膀胱冲洗，禁止将尿管抬高，防止尿液逆 流，导致泌尿系感染；
20
21
7.清醒病人，可给予普食；意识障碍的病人尽 早插胃管给予鼻饲，保证营养的供给；禁食 的病人遵医嘱给予静脉输液，补充机体所需；
8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动， 辅以针灸、理疗或者高压氧，保持肢体的生 理功能，防止肌肉萎缩或关节僵硬；
9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征，及 时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并 随时做好抢救准备；
22
10.保持病房光线柔和、安静，避免声光刺激 病人。注意观察病人有无癫痫发作。禁止在 病人抽搐的时候用力按压病人的四肢，防止 骨折的发生，并立即通知医生，遵医嘱使用 镇静药物，及时记录病情变化及用药效果； 可常规使用抗癫痫药物进行治疗性预防；
23
11.注意观察病人有无呕吐咖啡样物或解柏 油样便，常规使用保护胃黏膜药物；当病 人发生上消化道出血时，积极予止血处理， 并予病人禁食，胃肠减压等，注意使用胃 肠减压期间加强口腔护理；
4
5
6
7
8
体格检查
9
护理问题
10
术前：
（1）意识障碍：与脑损伤有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意
识不清有关 （3）有体液不足的危险：与呕吐有
关 （4）有感染的危险：与脑脊液漏有
关
11
术后：
（1）脑组织灌注异常：与颅内压增高 有关
（2）清理呼吸道无效：与损伤后意识 不清及长期卧床机体抵抗力下降有 关
25
ຫໍສະໝຸດ Baidu6
（3）体温过高：与体温中枢受损、创 口感染有关
12
（4）有感染的危险：与骶尾部压 疮、头部伤口、留置尿管有关
（5）营养失调：低于机体需要量： 与脑损伤后代谢异常、呕吐、高 热等有关
13
（6）有废用综合征的危险：与脑 损伤后意识和肢体功能障碍及 长期卧床有关
（7）潜在并发症：颅内压增高、 脑疝、癫痫发作、消化道出血、 电解质紊乱
14
护理措施
15
术前
1.立即建立静脉通道，快速ivd甘露醇125～ 250ml，iv速尿20mg，注意观察用药效果并 记录；
2.保持呼吸道通畅：予病人抬高床头15 ～30O 持续氧气吸入，清除呼吸道内的异物及分 泌物，必要时气管插管或气管切开；
16
3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔、 生命体征及四肢的活动情况，并做好记录；
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12.根据病人病情需要，遵医嘱予抽血检验血 生化或行血气分析，观察病人有无电解质紊 乱，及时予补充体内缺乏的电解质；
13.如病人发生尿崩，注意记录24小时尿量， 必要时使用微泵注入垂体后叶素，减少病人 尿液的排出；同时静脉补充Na+、K+ ，保持 电解质平衡；
14.积极治疗原发病因；
15.做好病人及家属的心理护理，告知保持情 绪稳定，积极配合治疗。
4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心 理指导，缓解病人家属焦虑的情绪，以配合 医护人员的工作；
5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血， 插尿管等，通知手术室，送病人至手术室行 手术；
6.及时、准确做好记录。
17
术后
1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静滴， 交替iv速尿20mg，每日3～4次，注意观察病 人的尿量，用药效果，并做好记录； 2.抬高床头15～30O，予病人持续氧气吸入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 定时翻身拍背，注意湿化气道，遵医嘱雾化 吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机；
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病史介绍
患者，全旭佳，男性，25岁，因车祸致意识 障碍、呕吐4小时于2009年3月10日下午4时由急 诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中 午12时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头 部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识 障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双 鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为 喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡 样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐，
无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。
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伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包 扎止血处理，后呼我院“120”接送入我科 继续治疗。入院查体：GCS评分4分，神志 处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆， 左侧Ø约7mm，右侧Ø约5mm，光反射消失；T 36OC，P 65次/分，R 8次/分， Bp101/50mmHg；四肢肌张力增高，肌力Ⅲ 级。脑膜刺激征（+），病理反射（++）。 头颅CT示：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2. 右枕骨骨折；3.左肺挫裂伤。
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初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性硬 膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺挫 裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予完 善各项术前准备，送至手术室在全麻下行 开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开 术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。现 病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌 力Ⅰ级。T 41OC，P 147次/分，R 23次/分， Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部 ⅡO压疮，每日尿量超过7000ml。
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4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温， 如冰敷、冰枕、冰冻输液、温水擦浴、im安乃 近等，必要时使用冬眠亚低温治疗，密切观察 降温效果并记录；
5.保持床单位清洁、干燥、平整，保持病人皮 肤清洁，定时翻身，按摩骨突部位，动作要轻 柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮肤受损；
6.每日做好气切、压疮及会阴护理，每日给予 病人膀胱冲洗，禁止将尿管抬高，防止尿液逆 流，导致泌尿系感染；
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7.清醒病人，可给予普食；意识障碍的病人尽 早插胃管给予鼻饲，保证营养的供给；禁食 的病人遵医嘱给予静脉输液，补充机体所需；
8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动， 辅以针灸、理疗或者高压氧，保持肢体的生 理功能，防止肌肉萎缩或关节僵硬；
9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征，及 时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并 随时做好抢救准备；
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10.保持病房光线柔和、安静，避免声光刺激 病人。注意观察病人有无癫痫发作。禁止在 病人抽搐的时候用力按压病人的四肢，防止 骨折的发生，并立即通知医生，遵医嘱使用 镇静药物，及时记录病情变化及用药效果； 可常规使用抗癫痫药物进行治疗性预防；
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11.注意观察病人有无呕吐咖啡样物或解柏 油样便，常规使用保护胃黏膜药物；当病 人发生上消化道出血时，积极予止血处理， 并予病人禁食，胃肠减压等，注意使用胃 肠减压期间加强口腔护理；
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护理问题
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术前：
（1）意识障碍：与脑损伤有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意
识不清有关 （3）有体液不足的危险：与呕吐有
关 （4）有感染的危险：与脑脊液漏有
关
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术后：
（1）脑组织灌注异常：与颅内压增高 有关
（2）清理呼吸道无效：与损伤后意识 不清及长期卧床机体抵抗力下降有 关
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ຫໍສະໝຸດ Baidu6
（3）体温过高：与体温中枢受损、创 口感染有关
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（4）有感染的危险：与骶尾部压 疮、头部伤口、留置尿管有关
（5）营养失调：低于机体需要量： 与脑损伤后代谢异常、呕吐、高 热等有关
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（6）有废用综合征的危险：与脑 损伤后意识和肢体功能障碍及 长期卧床有关
（7）潜在并发症：颅内压增高、 脑疝、癫痫发作、消化道出血、 电解质紊乱
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护理措施
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术前
1.立即建立静脉通道，快速ivd甘露醇125～ 250ml，iv速尿20mg，注意观察用药效果并 记录；
2.保持呼吸道通畅：予病人抬高床头15 ～30O 持续氧气吸入，清除呼吸道内的异物及分 泌物，必要时气管插管或气管切开；
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3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔、 生命体征及四肢的活动情况，并做好记录；
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12.根据病人病情需要，遵医嘱予抽血检验血 生化或行血气分析，观察病人有无电解质紊 乱，及时予补充体内缺乏的电解质；
13.如病人发生尿崩，注意记录24小时尿量， 必要时使用微泵注入垂体后叶素，减少病人 尿液的排出；同时静脉补充Na+、K+ ，保持 电解质平衡；
14.积极治疗原发病因；
15.做好病人及家属的心理护理，告知保持情 绪稳定，积极配合治疗。
4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心 理指导，缓解病人家属焦虑的情绪，以配合 医护人员的工作；
5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血， 插尿管等，通知手术室，送病人至手术室行 手术；
6.及时、准确做好记录。
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术后
1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静滴， 交替iv速尿20mg，每日3～4次，注意观察病 人的尿量，用药效果，并做好记录； 2.抬高床头15～30O，予病人持续氧气吸入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 定时翻身拍背，注意湿化气道，遵医嘱雾化 吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机；