肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略

病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，
出现细胞、渗出液及组织碎片。
磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）：
以GGO为主要特点的肺部结节。
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孤立性肺结节 （solitary pulmonary nodule, SPN）
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• 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 • 肺水肿 • 肺出血 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织疾病合并间质性肺病等
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局限性GGN：
• 单发 • 多发
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（3）一过性与持续性GGN
浸润性腺癌
2011肺腺癌 IASLC/ATS/ERS国 际多学科分类：
• 贴壁生长为主
•
• • •
腺泡状为主
乳头状为主 微乳头状为主 实性为主
变异型浸润性腺癌
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Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
不典型腺瘤样增生（AAH）
GGN提示恶性的征象：
• 直径> 8 mm • 空泡征 • 分叶征
Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.
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CT表现与病理诊断的关系
研究显示，GGN的 CT表现与组织病理
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浸润前病变
•
•
不典型腺瘤样增生（AAH）
原位腺癌（AIS）
诊断具有良好的相关
性；
微浸润性腺癌（MIA）
贴壁生长为主，直径≤3 cm，浸润≤5 mm
肺外肿瘤伴 肺磨玻璃结节
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肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节
特点：
GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。
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以上三种病变存在于同一61岁女性患者：
均表现为pGGN； 直径、密度逐渐增大。
pGGN, 5 mm
pGGN, 11 mm
pGGN, 14/18 mm
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浸润性腺癌：贴壁生长为主
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贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁 生长，但至少一个浸润灶>5 mm，HRCT表现为：
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微浸润性腺癌（MIA）
亦多为非粘液性，HRCT上表现为：
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微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3 cm，浸润≤5 mm，
• pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变
中央，≤5 mm；
• 直径一般> 10 mm。
MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存
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病例
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患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3+年。 磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转 变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。 诊断？ 处理？
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内
容
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磨玻璃结节相关概念
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双肺多发性GGN
多发性GGN的特点：
一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。
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临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸
润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切
除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。
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一过性GGN：
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持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化
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持续性GGN：局灶性肺纤维化
9 例局灶性肺纤维化的影像学特征：
• 性质：8例（88.9%）为pGGN；
• 大小：11.5 mm（4.8 mm ~ 25.5 mm）；
原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：
• pGGN，密度较AAH略高； • 直径一般> 5 mm； • 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。
AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.
分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） 时间：
一过性、持续性
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（1）单纯性与混合性GGN
pGGN：无实性成分
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mGGN：灶性实性成分
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（2）弥漫性与局限性GGN
弥漫性
主要见于：
一过性GGN ：
一过性GGN主要见于：
• 炎性疾病
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• 灶性出血
• 灶性水 GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一 过性。
Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.
率可达100%。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
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以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌 AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润， HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐 渐增高（见下例）； 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率 几乎都可达100%。
多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移
----基因证据
检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位 点： 结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异； 提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。
Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.
12.5% 75% 12.5% 62.5%
50%
# #
#
94.4%
55.6%
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恶性GGN的CT表现特点
大小
内部结构
对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越
大，直径＞10mm的GGN恶性明显多于良性。
含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高， 则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。
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磨玻璃结节与肺癌
研究者
Kin HY Nakata Nakajina 蒋磊 Henschke
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例数
49 43 20 11 44
肺癌
40 26 12 7 15
恶性率
75% 60.5% 60% 63.6% 34%
时间
2007 2003 2013 2008 2002
形态与边缘 邻近结构
定期随访
形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分
叶征和毛刺征。
血管集束征、胸膜凹陷征。
体积增大、密度增高或出现实性成分
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魔玻璃结节与肺癌
GGN的恶性概率较实性结节更高
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• 肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%）， 仅7%实性结节为恶性； • 回顾性分析中75% pGGN为恶性。
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贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。
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其它类型浸润性腺癌
• • • •
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HRCT表现： 腺泡状为主 乳头状为主 实性或以实性为主的结节/肿块。 微乳头状为主 预后：较以贴壁生长为主的浸润 实性为主 性腺癌差。
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磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系
单纯性GGN 恶性 良性
90.9% 63.6% 18.2% 63.6%
18.2%
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影像学特征
直径>8mm 支气管含气征 空泡征 分叶征
毛刺征
混合性GGN 恶性 良性
28% 16% 8% 8%
4%
# #
52.8% 91.7% 50%
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多发性GGN的特点1：非浸润性病变。
前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。
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多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移
----病理证据
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实性结节或肿块
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GGN的临床处理策略
双肺多发性GGN的特点与处理 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理 PET/CT对GGN的价值 GGN的随访原则与方案 GGN的外科手术治疗
磨玻璃结节的影像学特征
磨玻璃结节的病理类型 磨玻璃结节的处理策略
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定 义
磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：
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影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。
非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。
AAH的典型HRCT表现：
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• pGGN；
• 直径一般<5 mm（少数可达10 mm-20 mm）；
• 形态规则。
AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率 100%，甚至有报道认为可不临床干预。
Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.
部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。
预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，
实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的
比例越小，患者预后越好。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.
• 形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；
• 边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺； • 复查：无变化。
Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31.
持续性GGN：肺腺癌
原位癌相对少见表现：mGGN。
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SPN：
单一的、边界清楚的、影像 不透明的、直径≤ 3cm，周围
为含气肺组织所包绕的病变
无肺不张、肺门增大或胸腔 积液表现
磨玻璃结节分类
成分（是否含实性成分）：
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单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）：结节内完全
无实性组织成分。
• 混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）： 结节 内含有实性组织成分
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AAH： pGGN；
<5 mm； 形态规则。
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AAH的相对少见表现：直径>10 mm；
但仍为pGGN，且形态规则。
注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。
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原位腺癌（AIS）
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