急性胸痛的诊断和处理流程

（+） PCI
（ -） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
高血压病史
突发胸背及上腹部撕裂样疼痛
疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高
病，可能导致严重后果，甚至死亡。
急性胸痛的病因
皮肤带状疱疹
浅
皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
深
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
胸痛发生机制
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压 迫、异物刺激、化学刺激、外伤、肿 瘤等原因均可引起胸痛。
+ + -
注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能 D-Dimer 阴性 不治疗 阳性 增强CT 有肺栓塞 治疗 无肺栓塞 高度可能 增强CT 有肺栓塞 治疗
急性胸痛的诊断及护理
病例分享
52 岁女性，突发剧烈胸痛1小时，心电 既往有“高血压”病史，血压控制不 理想 。 逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少 图无特异性改变，心肌酶无增高，应 尿。 用硝酸甘油胸痛无缓解。
病例分享
主动脉夹层
急性胸痛—急诊医生的挑战 急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良
性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急 症。 没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾
首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟 ，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或 直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。
2012 ESC STEMI指南
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
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对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
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急性胸痛的诊断与处理流程
胸痛的诊断流程
胸痛症状 强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？因动作、体位而变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应 表浅性疼痛 心源性 内脏性疼痛
非心源性
缺血性
非缺血性 肺源性 主动脉 消化道源性 纵膈 精神源性Hale Waihona Puke Baidu
分数
心率>100次/分
深静脉血栓临床体征 临床判断
＋1.5
＋3
PE外的其他诊断选择
临床概率（3级） 低 中 高
＋3
0-1 2-6 ≥7
2008ESC肺栓塞危险分层
肺栓塞相关早期死亡 风险 休克或低血压 高危 >15% 右心室功能不全 （ +） a 心肌损伤 （ +） a 危险分层指标
+
+ 中危 3-15% + 低危 <1% -
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素
抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服
转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
主动脉夹层急诊处理
第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道
第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）
抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）
进一步处理 介入(支架)、外科手术
肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 近期手术或制动 癌症 症状 咯血 临床体征 ＋1 ＋1.5 ＋1.5 ＋1
病史
年龄与性别
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的时间及影响因素、缓解因素
疼痛的伴随症状
既往史
体征
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率
皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿
颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
释放的K+、H+、组胺、缓激肽和5-羟
色胺、P物质和前列腺素等
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain:
（UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain:
肺栓塞 张力性气胸 心脏填塞 食道破裂
急性胸痛处理原则
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首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。
肌肉源性 神经源性 皮肤源性
急性心肌梗死
心肌炎 心肌病 心包炎
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成ECG检查 心肌损伤标志物
腹部：压痛(剑突下 胆囊区)
下肢：单侧肿胀
经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS
急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其
他可能的高危胸痛。
ACS的急诊处理流程
STEMI急诊处理
所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努
力达到并坚守下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 低危
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危
早期无创负荷试验 行早期PCI
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
进一步寻找其他原因
无肺栓塞 不治疗
可疑高危急性肺栓塞诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 超声心动图 右心负荷 不增加 增加 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 或病情不稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 增强CT检查 阳性 阴性 是