第二类医疗器械备案范本

*****公司

第二类医疗器械经营

备案材料目录

页码

1、第二类医疗器械经营备案表..............................

2、工商营业执照复印件和组织机构代码证复印件（商事主体可免于提交）

3、法定代表人身份证、学历复印件..........................

4、企业负责人身份证、学历复印件..........................

5、企业质量负责人身份证、学历复印件…………………

6、公司组织机构图、职能设置说明..........................

7、企业经营场所地理位置示意图............................

8、企业经营场所平面图（注明各功能区及实际面积）..........

9、企业经营场所租赁合同..................................

10、企业经营场所产权证复印件.............................

11、仓库地理位置示意图...................................

12、仓库平面图（注明各功能区及实际面积）.................

13、仓库租赁合同复印件...................................

14、仓库产权证复印件.....................................

15、企业主要设施、设备目录...............................

16、企业质量管理制度文件目录.............................

17、企业工作程序目录.....................................

18、授权书...............................................

第二类医疗器械经营备案表

填表说明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。组织机构代码按组织机构代码证填写，三证合一后的企业组织机构代码填写统一社会信用代码的第九位至第十七位。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

工商营业执照复印件和组织机构代码证复印件（商事主体可免于提交）

企业法定代表人身份证、学历证复印件

企业负责人身份证、学历证书复印件

质量负责人身份证、学历证书复印件

企业组织机构图与职能设置说明（企业应根据人员及机构设置情况填写申报）

职能设置说明：

企业经营地址地理位置图

企业经营地址平面图

（注明各功能区及实际使用面积）实际使用面积：****m2

经营地址租赁协议复印件

经营地址房屋产权证明文件复印件

仓库地址地理位置图

仓库地址平面图

（注明各功能区及实际使用面积）

实际使用面积：*****m2

仓库地址租赁协议复印件

仓库地址房屋产权证明文件复印件

×××公司主要设施、设备目录

企业质量管理制度目录

企业工作程序目录

授权委托书（示范）

委托人：

法定代表人（签名）： 联系电话：

被委托人： 身份证号：

工作单位： 职 务：

联系电话：

( ）市市场监督管

理局办理 事宜。

1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料的权利。 □3、代理委托人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、以委托单位法定代表人的名义在申报材料上签名

的权利。

□5、以委托单位法定代表人的名义签收批件的权利。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

被委托人：罗XX （签字）

年 月 日 年 月 日 注：

1、 不是法定代表人（非法人企业为负责人）亲自到现场申办，应当提交本委托书；

2、 已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”；

3、 公章要压被委托人身份证复印件；

4、 不能加盖公章的企业，首次申报时，法定代表人（非法人企业为负责人）应在承办人当面进行签名委托，不能当面委托的，应当由公证处公证委托书的真实性。 备注说明：

１、 所有复印件必须注明“复印件与原件一致”，并加盖企业公章（新开办的由法定代表人签名）。 ２、 非复印件的材料每页必须加盖企业公章（新开办的由法定代表人签名）。