麻醉气管插管术技巧

关于“气管插管术”有没有啥风险啊？我的回答是：有的！

下面，我会从我个人经历角度，分析一下：“气管插管术”会有什么样的风险？

全身麻醉中，约98%以上的病人，气管内插管需借助喉镜实施。

（一）插管径路各段组织的损伤。

1.喉镜进入口腔时,其镜片弧度应顺着舌体的曲度延伸,即镜柄尾端应先贴近病人胸壁方向,深入时其镜片的弧度应与舌体的曲度相吻合,可避免将舌根推向喉头,挤压会厌而遮盖声门。

2.置入喉镜时，如不加注意，病人的下唇，很容易被夹垫于下切齿与镜片之间，插管完成后，尚可发现下唇受伤肿胀,出现牙痕迹以及损伤出血,术后出现疼痛。（插管时建议：用手指分开下唇后，再置入喉镜）

3.上切齿作为麻醉喉镜的支撑点，用力过大，很容易：就将上切齿撬之松动甚至造成脱落。

为预防喉镜置入咽喉显露声门时，上切齿脱落(尤其上切齿已松动者),可用适宜的金属片做成上切齿保护罩或者采用较薄金属片做成上齿弓形状牙套，套在上切齿与侧切齿上,使其受力分解，可以避免损伤的几率。

（本人给自己的老丈母娘做全麻插管时，插管时非常顺利的，结果术后两颗门牙，疼了好几个月··换了其他的患者··后果~~~~）

4.喉镜进入口腔窥视声门时，若手法错误，如喉镜显露声门，并非用力越大显露越清，有时适得其反；尤其喉

5.下颌脱臼。（我还没有遇到过～也不想遇到~）

（二）气管插管致喉损伤

1.操作过于的暴力或者技术操作欠佳；颈部粗短与头后仰受限以及其他原因，声门不宜显露的病人,经验不足或初学者行盲探插管时造成损伤的机会可增加。

个人建议：

a.在给病人实施喉镜直视下气管内插管时,首先观察其声门显露情况,若声门显露良好,气管导管进入口腔应缓慢接近声门,当导管尖端进入声门时可稍活动,见声带随导管活动面移动,说明导管已进气管,再使导管继续深入,套囊全部进入声门下即可。套囊在声门下,并注满气体,然后轻拔导管,若存在回弹力,说明套囊被声门嵌顿(当然,导管过细或套囊充气不足,回拔时无弹力或将导管拔出),则是导管位置正确。若误插入食管,即使套囊注满气体,也容易将导管拔出。

b.气管插管时,导管进入口腔前应先向右旋转90度,当导管尖端接近声门时,再旋转回90度,可避免导管，刚进入口腔即遮挡部分视野，致使管尖进入声门时，角度偏差过大。

c.选择好插管时机，琥珀胆碱峰值效应短，注射后待肌颤消失,即声门处于最佳松弛状态时进行插管,（现在很少用琥珀胆碱！）避免麻醉诱导后尚未完善，而提前插管或肌松药效应消失后再插管；使用非去极化肌松药，（大概3~4分钟）麻醉诱导期间应给予充分氧供驱除肺内氮气,待氧储备充足时,不慌不忙地进行,不必疑虑病人短时间缺氧问题,因三分钟内足够将插管完成。若急促、慌张、盲目插管必然容易造成呼吸道损伤。

2.麻醉过浅或清洗插管表面麻醉不充分时，插管引起的反射性呛咳，严重也易造成喉损伤。

个人建议：麻醉诱导要完善，避免气管插管所致的应激反应,不论采用快速诱导,还是慢速诱导,尽可能给予喉头1%丁卡因充分表麻。只有表麻完善,才能使声带处于松弛状态,无任何张力,若快速诱导加用肌肉松弛剂则效果更佳。

3.导管尖端进声门时,若未对准声门裂,而是偏向一侧声带,虽导管插入气管内,但给声带造成挤压后滑入气管内,导致术后声音嘶哑及喉部疼痛。

4.导管固定位置不当:气管导管插入后,若套囊卡在声门之间,即行口外胶布固定，再给套囊注满气体,可直接压迫声带,造成术后杓状软骨脱位、喉水肿、声音嘶哑及喉粘膜损伤,甚至声带麻痹。

个人建议：喉镜直视下，虽然见到导管尖端已进入气管内,但也不应立即退出喉镜,应继续看到全部的套囊，也随之进入声门,这时让助手给套囊注气,注气后若套囊未夹在声门之间,而在声门之下,可避免套囊注气后造成的喉损伤。

5.有时蛮力下置入喉镜或插管过猛,尤其使用质地过硬管芯,易将咽腔组织刺破,可发生严重颈部皮下气肿、纵隔气肿、气胸乃至感染。

6.气管导管老化、过硬以及直径与声门比例不匹配(过粗),均可造成喉损伤。

个人建议：麻醉前，应了解咽喉部的解剖关系，根据病人的年龄、体重、身高,选择相邻的三种型号导管,以备麻醉诱导完善喉镜显露声门时,观察声门大小决定采用相匹配的导管。（不要嫌麻烦，做到有备无患！）

7.气管插管时间过长易导致迟发性喉慢性损伤。有人认为,插管在48小时以内很少造成明显损伤,48~72小时造成损伤者明显增加,超过72小时,由于长时间压迫,粘膜缺血,尤其在合并感染的情况下,可导致粘膜坏死。超过5天时,溃疡发生率相当高,反复插管更增加损伤机会。

8.若声门显露良好,不必釆用管芯完全可将无管芯的导管插入气管内。（但是钢丝管不带管芯，还是不太好弄）

个人建议：带管芯插管,一定要注意：若导管尖端，偏离声门很易造成喉损伤。即使插入气管内无损伤,但在拔管芯时,由于金属管芯原有的曲度,难以按其顺应性拔出,致使导管前端形态改变,直接挤压声带也易造成损伤。若管芯硬度大且弯曲不直,拔除时阻力更大,也易造成挤压伤。

（三）插管后，如何判断气管导管是否在气管内？

1.若使用肌肉松弛剂,插管后首先，将耳贴近导管尾端,用手掌按压病人胸廓,若直气流冲击耳道,说明插管正确。

2.挤压贮气囊，进行手控呼吸，可见导管内有“气雾”或“白雾”随呼吸时隐时现也可证明插管正确。

3.同时用听诊器听诊双肺呼吸音与麻醉前听诊比较,尤其听诊胸骨上切迹处,呼吸音更明显。

管后难以鉴别,如按压胸廓,听诊双肺呼吸音以及观察气雾均无结果。遇此现象,可将听诊器放于胃部,挤压气囊(增加潮气量)，是否存在气体通过声音,若无气流声,再将听诊器移至胸骨上切迹处,若听到气流声,则说明导管插入气管内。

听呼吸音只是一个辅助措施,因气体通过食管壁震动，可传导给气管及肺脏,听起来与粗糙的“呼吸音”相似,易被误认为呼吸音。

4.以前用到的一种识别方法是：用右手拇指与食指捏闭病人双鼻孔,左手将上下口唇尽可能堵住,只留下牙垫空心唯一出口,放棉毛于出口上,让助手挤压贮气囊,观察棉毛能否吹起,同时观察上腹部有无隆起,出现阳性征则可能误入食管。（以前没什么监护条件的时候，会用到~）

5.麻醉诱导前，应观察病人的心率次数与血压情况，作好记录；因快速麻醉诱导完毕，气管插管成功后，或多或少存在着心血管应激反应，即心率增快，血压升高。若插管后较插管前有明显升高变化，则可证明插管正确。因插入食管一般无心血管反应。

6.如果你实在是怀疑：导管位置有问题，可以在麻醉喉镜直视下，再将导管下压，若见到杓状软骨在导管之下也可证实，但观察需一定技巧~

7.病人麻醉前，已插入胃管的患者,（麻醉诱导时，可将胃管，暂时蜷缩到面罩里，以防止正压通气时的漏气......）插管后，一旦气管导管误入食管，会发现：气管导管并与较细的胃管靠拢并行,两管虽贴近,但仍有缝隙。

尤其使用肌肉松弛药后,食管括约肌松弛,在行机械通气或手控呼吸时,气体虽进入胃内,但又顺着导管与胃管之间缝隙返回口腔,故观察胃部无膨胀,从上腹部难以看出隆起,仍认为气管导管在气管内,这种假象也需要注意！