肺心病并心衰的护理评估及措施

六、体液过多
• 【护理目标 】 • 1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 • 2尿量增加，水肿减轻。
六、体液过多
• 【护理措施 】 • 1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮
水的必要性。 • 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 • 3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及
方式。 • 2、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 • 3、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意
的双向交流方式。
五、语言沟通障碍
• 4、尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、 摇头来回答。
• 5、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提 供连续性护理，以养活无效交流次数。
五、语言沟通障碍
行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的 X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩 大，心影呈垂直状。 3．心电图检查 右心室肥大表现、肺型P波。 4．肺功能检查 “第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减 少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。 5．动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当 PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸 衰竭。
• [护理目标] • 1、病人的动脉血气值在基础范围内。
Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa (80_100mmHg) • 2、病人主诉喘憋症状减轻。
一、气体交换受损
• [护理措施] • 1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各
• 【护理措施 】 • 1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电
解质。 • 2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧
分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、 酸中毒，使酸碱保持平衡。
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
• 3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志 的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
• [护理目标] • 1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常
范围内。 • 2、活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。
五、语言沟通障碍
• [护理目标] • 1、病人能表达基本需要。 • 2、能满意地使用改变后交流方式进行交流。
四、活动无耐力
• [护理措施] • 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因
• [重点评价] • 1、病人的听、写、读和理解能力及表达能力。 • 2、病人能够表达的基本语言。
六、体液过多
• [相关因素] • 1心输出量减少引起排尿减少。 • 2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。 • 3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。 • 【主要表现 】 • 1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 • 2呼吸短促，端坐呼吸。 • 3入量大于出量，呼吸音异常。
出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。
【护理评估】
（二）身体状况
（2）肺、心功能失代偿期： ①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现。 ②心力衰竭：以右心衰竭为主。
3．并发症 肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱、心律失常及休克。
【护理评估】
（四）辅助检查
1．血常规 RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。 2．X线检查 肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
• 【相关因素 】 • 1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中
毒或碱中毒。 • 2利尿剂的应用。 • 3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度
改变。 • 4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压
上升引起酸碱失衡。
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
人解决日常生活需要。 • 6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息
时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序 渐进，以病人耐受为宜。 • 7、外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。
四、活动无耐力
• [重点评价] • 1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 • 2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。 • 3、动脉血气分析值的变化。
• 【主要表现 】 • 1血气分析异常。 • 2尿量改变、体液改变、水肿。 • 3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委
靡等。
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
• 【护理目标 】 • 1实验室监测血气分析正常。 • 2无尿少、水肿不适表现。 • 3病人精神状况好，食欲正常。
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
二、清理呼吸道无效
• [护理措施] • 1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 • 2、观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 • 3、指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体
位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。
二、清理呼吸道无效
• 4、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、Байду номын сангаас外向内， 由下向上。
【护理评估】
（三）心理-社会状况
由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担， 病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人 的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产 生悲观、绝望等心理。
【护理评估】
（五）治疗要点
肺心病肺心功能代偿期采用中西医结合治疗， 失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道， 改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制 呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。
• 5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并 密切观察用药后反应及疗效。
四、活动无耐力
• [相关因素] • 1、肺动脉高压所致。 • 2、心肌受损所致。 • 3、情绪不稳，焦虑不安。 • [主要表现] • 1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。 • 2、身体虚弱，疲乏无力。
四、活动无耐力
肺心病并心衰患者的评估及护理
2019年05月6日
慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）
是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和 （或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高， 继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的 心脏病。
肺心病是严重危害人民健康的 常见病和多发病，以老年人多见， 可并发肺性脑病、酸碱失衡及电 解质紊乱、自发性气胸等，死亡 率高。
一、气体交换受损
• 8、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化， 如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
• 9、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密 切观察药物的副作用。
• 10、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。
一、气体交换受损
• [重点评价] • 1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。 • 2、动脉血气分析植的变化。
摄入量。
六、体液过多
• 4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消 化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。
• 5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反 应。
• 6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL 为标准控制入量。
六、体液过多
• 【重点评价 】 • 1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。 • 2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。
• 4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解 质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
七、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡
• 5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案： • 对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱
• [护理措施] • 1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，
从而使病人得到充分休息。 • 2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证
病人充足的休息及睡眠时间。
三、心输出量减少
• 3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到 的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。
• 4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少 用餐时的疲劳。
【护理评估】
（一）健康史 询问
？肺心病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。 ？发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性
质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。 ？肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无
肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。
【护理评估】 （二）身体状况
（1）肺、心功能代偿期： 肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区
• [相关因素] • 1、肺动脉高压所致。 • 2、右心室肥厚。 • 3、心脏泵出血量减少。
三、心输出量减少
• [主要表现] • 1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸
闷。 • 2、神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。 • 3、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。
三、心输出量减少
• 肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻 底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能 延长患者寿命。
• 常见的护理问题有：①气体交换受损；②清理呼吸道无效； ③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体 液过多；⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。
一、气体交换受损
二、清理呼吸道无效
• [相关因素] • 1、疲乏、无力咳嗽。 • 2、痰多且痰液粘稠。 • 3、无效的咳嗽方式。
二、清理呼吸道无效
• [主要表现] • 1、咳嗽，咳痰。 • 2、无力，呼气急促。 • 3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。 • [护理目标] • 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。
素。 • 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置
通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧 床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。 • 3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之 配合治疗，得到充分休息时间。
四、活动无耐力
• 4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 • 5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病
• 5、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。 • 6、排痰后作好口腔护理。 • 7、遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 • 8、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。
二、清理呼吸道无效
• [重点评价] • 1、痰液的量、性状、气味、颜色。 • 2、呼吸的型态及呼吸音的改变。
三、心输出量减少
• [相关因素] • 1、肺组织功能下降。 • 2、心衰、呼衰所致。
一、气体交换受损
• [主要表现] • 1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。 • 2、动脉血气分析：
PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg). • 3、有喘憋症状。
一、气体交换受损
通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为 50%-70%。 • 2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 • 3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装 置通畅，同时向病人说明其意义和目的。
一、气体交换受损
• 4、指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 • 5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 • 6、病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 • 7、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
• [护理目标] • 1、病人活动耐力增加。 • 2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。
三、心输出量减少
• [重点评价] • 1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 • 2、精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫
绀等。 • 3、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。
三、心输出量减少
五、语言沟通障碍
• [相关因素] • 1、呼吸困难导致说话费力。 • 2、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。 • 3、肺心病。 • [主要表现] • 1、呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。 • 2、说话含糊不清，难以用语言表达思想。 • 3、不说话或不能说话。
五、语言沟通障碍
• [护理措施] • 1、观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流