线路工作票
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附录A 现场勘察记录格式
现场勘察记录
勘察单位编号
勘察负责人勘察人员
勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：
工作任务（工作地占或地段以及工作内容）：
记录人：勘察日期：年月日时分至日时分
附录B 电力线路第一种工作票格式
电力线路第一种工作票
单位编号
1. 工作负责人(监护人) 班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
4. 工作任务：
自年月日时分
至年月日时分
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：
6.2保留或邻近的带电线路、设备：
6.3 其它安全措施和注意事项：
工作票签发人签名年月日
工作负责人签名年月日时分收到工作票
8．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。
工作班组人员签名：
9. 工作负责人变动情况：
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人年月日时分
10.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名
11. 工作票延期：
有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12. 工作票终结：
12.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。
12.2 工作终结报告：
13. 备注：
（1）指定专责监护人负责监护
（人员、地点及具体工作）
（2）其他事项：
附录C 电力电缆第一种工作票格式
电力电缆第一种工作票
单位编号
1. 工作负责人（监护人）班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
3. 电力电缆双重名称：
4. 工作任务：
自年月日时分
至年月日时分
6. 安全措施 (必要时可附页绘图说明)：
工作票签发人签名签发日期年月日时分
7. 确认本工作票1至5项。工作负责人签名
8. 补充安全措施：
工作负责人签名
9. 工作许可：
(1) 在线路上的电缆工作：工作许可人用方式许可
自年月日时分起开始工作。工作负责人签名
(2) 在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 (变配电站/发电厂)部分已执行完毕。
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
11. 每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)
有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13. 工作负责人变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分
14. 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名
15. 工作终结：
(1) 在线路上的电缆工作：
工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共副已全部拆除，于年月日时分工作负责人向工作许可人用方式汇报。
工作负责人签名
(2) 在变配电站或发电厂内的电缆工作：
在 (变配电站/发电厂)工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名
16. 工作票终结：
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除或拉开的接地线编号
等共组、接地刀闸共副（台），已汇报调度。
工作许可人签名
17. 备注：
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）。（2）其他事项：
附录C 电力线路第二种工作票格式
电力线路第二种工作票
单位编号
1. 工作负责人（监护人）班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
自年月日时分
至年月日时分
5.注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分
6．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。
工作班组人员签名：
7. 工作开始时间：年月日时分工作负责人签名
工作完工时间：年月日时分工作负责人签名
8. 备注：
附录D 电力电缆第二种工作票格式
电力电缆第二种工作票
单位编号
1. 工作负责人（监护人）班组
2. 工作班人员 (不包括工作负责人)：
共人。
3. 工作任务：
自年月日时分
至年月日时分
5. 工作条件和安全措施:
工作票签发人签名签发日期年月日时分
6. 确认本工作票1～5项。工作负责人签名
7. 补充安全措施（工作许可人填写）：
8. 工作许可:
(1) 在线路上的电缆工作：工作开始时间年月日时分。
工作负责人签名
(2) 在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 (变配电站/发电厂)部分,已执行完毕。
许可自年月日时分起开始工作。
工作许可人签名工作负责人签名
9. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。
工作班人员签名：
10. 工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11. 工作负责人变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人签名年月日时分
12. 工作票终结：
(1) 在线路上的电缆工作：
工作结束时间年月日时分
工作负责人签名
(2) 在变配电站或发电厂内的电缆工作:
在 (变配电站/发电厂)工作于年月日时分结束，工作人员已全部退出, 材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名
13. 备注：