濒死期

等症状。
（五）饮食 患者因身体器官功能日渐衰竭，吞咽功能减退或拒食等
现象。 食量少、无食欲、吃不下或不想吃等。 不要强迫患者进食，以免增加患者的困扰。 让家属了解濒死期的患者可能无法消化及代谢食物，以
缓解家属心中的忧虑。
（六）排泄 由于血液循环变慢导致肾功能衰竭，表现为尿少而颜色
分泌物吞下或排出，或肺部的分泌物增加，于吐气时发 出痰音般的嘎嘎声 痰音在吸气、吐气都会发生 嘎嘎声只有在吐气时才有，而且声音较明显 此时如果给患者吸痰也只能缓解几分钟
（三）听觉 最慢而且最后消失 患者常能听到周围的声音，但无力回应或表示 （四）味觉 多有口干、口苦、味觉等改变 吞咽困难、舌根灼热感，易长舌苔，口角炎及嘴唇干裂
二、死亡的定义及标准
死亡（death）是生命活动不可逆转的终止，是人的本质 特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久 停止。
传统死亡观把心跳、呼吸停止作为判断死亡的唯一标准。 但随着现代医学的进步，心跳、呼吸停止而大脑功能尚保
持完整的病人仍可依靠机器来延长生命、甚至痊愈。 而大脑功能受到不可逆的破坏即脑死亡后，即使呼吸、心
有的则是正面有益的反应，如交感神经—肾上腺髓质反 应，交感神经兴奋时，神经末梢分泌肾上腺素，引起其 支配器官的功能活动增高。
这种应激反应是暂时的，其释放出的肾上腺素等物质很 快转化和消失，所以假神期间也是短暂的，往往是一闪 即逝。
但由于各脏器衰竭程度及应激反应强弱的不同，使各患 者出现假神现象不一，尤其是昏迷患者。
深，甚至尿失禁或尿潴留。 胃肠道蠕动减弱，表现气体积聚于肠胃，患者常感到腹
胀与恶心。 肛门及膀胱括约肌松弛，患者常出现大小便失禁。
（七）皮肤
因血液循环变慢、周围血管痉挛、极度虚弱、营养不良 等原因 → 全身皮肤苍白湿冷、肌肉无光泽、暗淡，松 软无弹性或有盗汗现象，四肢末梢冰冷，口唇指甲呈灰 白或青紫色，皮肤可出现淤血斑点，身体靠床侧肤色渐 深或出现紫斑。
濒死期
第一节 概 述
一、濒死的定义及标准
濒死（dying）又称临终，一般指由于各种疾病或损 伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后 仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结，死 亡不可避免并将要发生的时候。
濒死阶段是生命的最后阶段，可以从6个月到几天、 几小时、几分钟。
濒死阶段又称“在死”或“死程”，原则上属于死亡 的一部分，但由于有可逆性，故不属于死亡。
情形。 2）肺部痰或分泌物减少，减少了患者咳嗽及呛到的机
会。 3）胃肠道分泌物减少，减少患者恶心、呕吐的机会。 4）肿瘤水肿减少，减轻疼痛。
四、濒死期患者的假神现象
（一）概念 假神现象又称回光返照或残灯复明 指危重患者在临终前突然出现所有的症状暂时好转，
尔后病情又急转直下突然死亡的现象 常见于久病、重病、精气极度衰竭的患者。
自发呼吸停止；
脑干反射消失；
脑电波消失。
要求以上四条标准在24小时内反复测试，结果无变化， 并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制药物 的影响，即可作出脑死亡的判断。
三、死亡过程的分期
死亡是一个逐渐发展的过程。机体内各组织、细胞并非 在同一时间进入死亡，而是一个连续进展的过程。
死亡过程可分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。 （一）濒死期（agonal stage） 又称临终状态，是从死亡过程开始到临床死亡到来之前
部分患者会有疼痛改变的现象。 四分之三的末期患者进入濒死期时都可能需要使用强鸦
片类止痛药。 超过一半的患者会有新的疼痛发生。 不能忽视或忘记，丧失意识的患者仍可能经历疼痛。
三、临床特点
（一）濒死喉声（DEATH RATTLE） 亦称临终吼鸣 是濒死前患者由于机能的衰竭无力将集聚喉头部的口腔
（二）临床特点
患者本为精神衰颓，意识不清，目光呆滞，声低息微， 面色晦暗，毫无食欲而突然出现精神变佳，目光转亮， 面颧泛红，欲饮欲食等表现。
其病理生理机制系各脏器衰竭或严重损伤所引发的最后 一次较强的应激反应，回光返照就是机体应激反应的一 种表现。
这种应激反应有的呈负面影响，如消化性溃疡引起的大 出血等；
2．意识逸出体外阶段 濒死者觉得自己的身体形象脱离了自己的躯体，意识逸
出体外，漂浮游离到天花板或半空中、漂浮到远处极其 冷漠地观察着医生或护士在自己的躯体周围忙碌抢救自 己，或听到医生或者身边的人明确宣告他们死亡。 濒死者自己则在体外的某一处观看自己的躯体，好像是 个“旁观者”或“屋里的第三个人”。 被调查的人当中有35%的人有这种体验。
但总的都是以极快的速度穿过这个黑暗的真空管，这时 他们的心情往往更加平静。
被调查的人当中有23%的人有这样的体验。
4．与亲朋好友欢聚阶段 黑洞尽头隐隐约约闪烁着一束光线，亲朋好友都在洞口
迎接自己，他们有的是活人，有的早已去世。 惟一相同的是他们全都是形象高大，绚丽多彩，光环萦
绕。 有的则在这一阶段意识到附近别的精神存在物的出现，
濒死觉知一般有以下几种情况： 1．出门或旅行 濒死病人常用出门或旅行等有关的比喻
来表达或告诉身边的人他即将死去的消息。 2．看到故人或被陌生人接走 濒死患者在迷蒙中遇到已
故亲人、父母或至亲好友，这是非常普遍的现象，当他 们看到这些已故的亲人时，通常不会害怕，还会很高兴 甚至说给家人听。 3．我要回家 有时末期患者会谈论另一个世界的景象， 由于患者意识模糊及虚弱，常常所看到的、所讲述的都 会被我们视为有幻觉而忽略其中意义。
有的患者可变得清醒，有的则只出现微弱的情感反应， 如流泪、眨眼、睁眼、唇动、面颊出现微弱表情等。
还有的患者表现听力增加，只是垂危不能言语的患者往 往很难表达出听力的情况，但我们绝不能忽视听力的作 用。
第三节 濒死体验
一、濒死体验（NEAR-DEATH EXPERIENCE,NDE）的概念
濒死体验是指遭受严重创伤或罹患重疾但意外获得 恢复的人，和处于潜在的毁灭性境遇中预感即将死亡而 又侥幸脱险的人所叙述的死亡正在来临时深刻的主观体 验。
濒死期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗， 生命可复苏。反之，则进入临床死亡期。
（二）临床死亡期（CLINICAL DEATH STAGE）
由濒死期发展而来。 此期中枢神经系统抑制已由大脑皮质扩散至皮下及脑干
部位，延髓处于极度抑制状态，呼吸、心跳完全停止， 血液循环中断，瞳孔散大，各种生理反射消失。 脑功能尚未产生不可逆改变，各种组织细胞仍有微弱而 短暂的代谢活动。 在一定条件下采取积极的抢救措施，有可能使某些临终 病人暂时复苏而延长生命。 对于猝死者，其器官组织大多尚未发生急剧改变，所以 临床死亡期较长，尚有救治的希望。 对于癌症等晚期患者来说，救治会有临终脱水现象，主要是患者不再进 食及喝水，通常是一种自然过程。
输液可能只会给患者增加痛苦而无益处。 临床医师评估认为患者输液是利多於弊，可考虑静脉注
射给予。 也可在患者觉得口干时，用吸管或用棉签、棉球蘸水让
患者随时吸取少量的水份。
脱水在生理上对濒死患者的益处有： 1）尿量减少，患者因此而减少上厕所的不适或导尿的
或者说那些已经被判断为临床死亡的人被救活后所报 告的他们死亡时的主观体验。
濒死体验和临终心理是人们走向死亡时精神活动的两 个不同方面 濒死体验是发生在危急存亡关头时的主观体验，持续短 暂。 临终心理是指面临死亡过程中的心理变化，时间较长。 了解濒死体验能加深对临终过程的理解，从而有助于从 精神医学角度对高危患者进行监护与照顾。
（二）濒死谵妄
死前有85%的病人会出现谵妄，且持续一周以上。 特点：意识障碍、注意力、记忆力下降、定向力障碍、
情绪易激动、睡眠紊乱、伴有认知和知觉改变如幻听、 幻视、妄想等。 短期内发生症状并伴有昼夜波动。 分型：依据临床活动程度可分为三型，即低活动型、高 活动型和混合型。
（三）濒死觉知
对死亡的自觉，称为濒死觉知（临死觉知）。 是患者死亡过程中的一个重要组成部分。 通常发生于慢性疾病逐渐化而将死去的人们。 事实上濒死觉知是所有临终病人在走向人生终点的时候
自身的一种体验，可能有许多病人比任何人都先知道自 己的病况，他们知道来日不多，而告知周围的人们，但 是被我们所忽略了。 是临终患者在走向人生终点的时候自身的一种体验。
的一段时期。 一般因暴力或意外猝死者其濒死期很短。 慢性病致死者濒死期较长，可达数小时或数天。
濒死期机体各系统的功能发生严重障碍，精神障碍、呼吸 障碍或循环障碍等症状可同时出现（也可交错出现），脑 干以上中枢神经系统的功能处于深度抑制。
以精神障碍为主的濒死表现为谵妄、意识不清、昏迷、各 种反射减弱、迟钝。
显然这些人来这里是想让濒死者安然过渡到死亡，或者 是来告诉他们，他们还未到死的时候，他们还得回到原 来的躯体中去。 被调查的人当中约有50%的人有这种体验。
（三）生物学死亡期（BIOLOGICAL DEATH STAGE） 指全身各组织、细胞的死亡，是死亡过程的最后阶 段。 此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停 止，并出现不可逆的变化，组织细胞均已死亡，整 个机体已不可能复活。 随着此期的进展，相继出现早期尸体现象（尸冷、 尸斑、尸僵等）及晚期尸体现象（尸体腐败等）。
3．通过“黑洞”与噪音的出现阶段
濒死者觉得自己被一股旋风吸到了一个巨大的黑洞口， 并且在黑洞口里飞速地向前冲去。
在急速通过黑暗通道时，他们觉得自己的身体被牵拉、 挤压，洞里不时出现嘈杂的音响，有时候这类声音使人 极不愉快，也有一些人感到这些声音犹如一种较为令人 愉快的音乐。
濒死者分别用不同字眼来描述这种空间，如一座洞穴、 一口井、一条通道、一座山谷、一个圆柱体等，显示了 他们不同的感受。
跳仍可依赖于机器继续维持，也只是保留了植物性生命， 失去了人的本质特征。
脑死亡（brain death）即全脑死亡，包括大脑、中脑、 小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的死亡是生命活动结 束的象征。
1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学医学院特设 委员会提出的“脑死亡”判断标准为：
不可逆的深度昏迷，对各种内外刺激均无反应；
第二节 濒死症状
一、意识
（一）意识混乱 30%的癌症病人在生病过程中都会发生意识混乱，尤其
是年老病人。 意识混乱的过程大致可分为三期：
◆ 首先表现为嗜睡； ◆ 继之出现木僵状态，为一种可唤醒的无意识状态， 对周围事物无正确反应，答非所问； ◆ 最后陷入昏迷，意识完全丧失。 有些病人也可以始终保持清醒状态。
二、濒死体验的表现
（一）濒死体验的基本表现 许多专家根据临床死亡后经过抢救而又复生的人叙述，
归纳出濒死体验的心理表现，为5个基本阶段。 1．安祥和轻松阶段 早期阶段，濒死者觉得自己在随风
慢慢地飘荡，当漂浮到一片黑暗中，感到一种极为愉悦 的平静、安祥和轻松的情绪感觉。被调查的人当中有 57%的人持这种看法。
二、生命体征
濒死期脑干以上各神经中枢处于深度抑制状态，机体各 系统的功能发生严重障碍。 ★ 体温调节中枢功能紊乱 → 高热或体温降低 ★ 心肌收缩无力，心搏出量减少 →心音低钝，脉搏 微弱而不规则，血压下降 ★ 呼吸中枢麻痹 → 出现呼吸不规则或短促，张口呼 吸，呼吸带鼻声、痰鸣或鼻翼扇动 ★ 可出现潮式呼吸或叹气样、哭泣样（双吸气）呼吸， 或表现为呼吸急促达每分钟30-50次 ★ 使用吗啡可以降低呼吸速率
视觉消失最快，不能认出亲友或看不见人。 但听力维持较久，虽然说不出话来，但能听到亲人的呼唤，
出现眨眼和嘴唇微启的反应，并发出低声呻吟。 瞳孔可反复散大和缩小。
以呼吸障碍为主的濒死表现为呼吸不规则或潮式呼吸， 喉部出现鼾声，哮吼声，最后经过几次深呼吸后停止呼 吸。
以循环障碍为主的濒死表现为面色苍白，角膜失去光泽， 血压降低，脉搏难以触及，心音非常微弱，心动过速或 过缓，心律不规则，肢端湿冷等。