胸腔镜下早期肺癌系统性及选择性淋巴结清扫对比

对原发病灶较小者，清扫不能提高分 期 清扫并不能提高局部控制和减少远处 转移 清扫并不能提高生存率
临床资料
选取我院自2010.1-2014.7开展的全胸腔镜肺叶切除加淋巴 结清扫术 共计188例：男107例 女81例；年龄：28-77岁 术前常规检查：胸部CT（平扫+增强）、支气管镜、头颅 MRI、ECT、腹部超声 部分患者行PET-CT 原发病灶直径0.5cm-3cm，均为周围型 病变部位：右上肺54例，右中肺15例，右下肺37例，左上 肺49例，左下肺33例
展望
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外 科研究的热点。 我们仍期待更具说服力的大规模前 瞻性随机对照研究的证据，对愈益增多 的早期病例转而采用肺叶特异性淋巴结 清扫，也或是一种理性的回归，此非惟 科学，尤着眼于患者的福祉，值得关注 和探究。
Gail等学者在第90届美国胸外科学会年会上(American Association for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一项北美多 中心合作的大规模前瞻性随机研究
• • • 1111例病理T1或T2／N0或N1(非第10组淋巴结)非小细胞肺癌患者，术中 行淋巴结采样，右侧采取2R、4R、7和10组，左侧采取5、6、7和10组 上述淋巴结均无转移的患者(共计1023冽)随机分为纵隔淋巴结采样(简称 采样)组和纵隔淋巴结清扫(简称清扫) 组，术后均随访6．3年。 结果显示：两组的生存率、死亡率、中位生存期、局部复发转移无统计 学差异(P=0．126)。
就临床实际而言，针对早期肺癌，特别是 病灶为Tla的病例（包括磨玻璃病灶），肺 叶特异性淋巴结清扫是一可选的手术方式， 也更符合胸腔镜微创特点。 而对于Tlb或T2病例，则可考虑先行系统性 淋巴结采样，若实时病检皆为阴性，则不 必强调系统性淋巴结清扫，反之，若采样 标本发现淋巴结转移，仍继以系统性淋巴 结清扫为妥。
Okada等学者对临床Ⅰ期非小细胞肺 癌选择性纵隔淋巴结清扫进行研究
• 将临床I期肺癌患者分为两组，一组377例行肺叶特异性 淋巴结清扫，另一组358例行系统性淋巴结清扫 • 结果显示，在无病生存率和总生存率方面，两种淋巴结 清扫方式无明显差异。 • 多因素分析提示肺叶特异性淋巴结清扫对无病生存率无 明显影响，两组术后相关病死率、肿瘤远处转移率和局 部复发率无明显差异。 • 结论是对临床I期肺癌行肺叶特异性巴结清扫可以达到 与系统性淋巴结清扫相同的临床疗效，且前者更符合外 科的微创理念。
• 各肺叶肺癌淋巴结转移规律存在共同特点， 那就是癌细胞由近到远、从肺门向纵隔转 移的普遍规律
结论
• 对于肺泡细胞癌及直径≤2 cm 的鳞癌和直径 ≤1 cm 的腺癌可以采取肺叶特异性淋巴结清 扫或淋巴结采样 • 系统清扫可明显增加手术并发症的发生率， 且乳糜胸及喉返神经损伤等较严重并发症 的发生率明显提高，而肺叶特异性淋巴结 清扫可明显降低手术并发症的发生率
结果—肿瘤大小与淋巴结转移关系
肿瘤直径在0～1cm、1～2cm和2～3cm时其N2组淋 巴结转移率分别为0％、9.6％ (5/52)和28.1％ (29/103)，差异有统计学意义(P<0.05)。
肿瘤大小(cm) 0～1 N0(%) 33(100) N1(%) 0 N2(%) 0
1～2
2～3
29(55.8)
相关因素
手术时间 （min） 术中出血（ml） 输血量（ml） 胸腔引流液 （ml） 拔管时间（d） 住院时间（d）
系统性淋巴结 清扫术
136.2±40.5 418±119 300±109.55 249.12±123.44 3.89±0.91 13.92±1.86
特异性淋巴结 清扫术
102.6±37.5 358±11.6 300±141.42 186.52±55.19 3.46±0.67 13.11±1.77
2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图
2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图
支持系统性淋巴结清扫论据
有利于准确分期，指导术后辅助治疗 不会增加手术风险 可以在一定程度上提高局部控制率， 提高患者5 年生存率
支持肺叶特异性淋巴结清扫论据
减少创伤和并发症
目前国际上争议
系统性淋巴结清扫术：完整清除肿瘤所在 肺叶一侧纵隔的解剖学标志之间的所有纵 隔淋巴结及其周围脂肪组织。 肺叶特异性淋巴结清扫术：依据肺癌原发 部位制定一侧纵隔淋巴结清扫范围。上叶 肿瘤肺门及上纵隔淋巴结未发现转移，则 下纵隔淋巴结无需清扫；下叶肿瘤未累及 肺门及下纵隔淋巴结，则上纵隔淋巴结无 需清扫。
N1(%) 2(12.5) 18(22.8) 31(33.3)
N2(%) 0 5(6.3) 24(25.8)
结果—原发部位与淋巴结转移关系
N2(%)
原发部位
多区域(%)
N1(%)
上纵隔 隆突下 4（8.2） 1（3.0） 下纵隔 0 2（6.1） 0 1（6.7） 4（10.8）
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左上肺 左下肺 右上肺 右中肺 右下肺
上海胸科医院—早期肺癌特异性淋 巴清扫的临床回顾研究
• 回顾性分析1998年-2005年上海市胸科医 院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌 患者，其中系统性淋巴结清扫组148例， 肺叶特异性淋巴结清扫组150例，术后病 理均为Tla，2aN0M0，比对研究两组手术 相关因素并进行预后分析。
两组淋巴结清扫方式围手术期相关因素分析
腔镜治疗肺癌
胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定
胸腔镜肺叶切除术是安全可行的
围手术期死亡率：2.7%
患者出现严重并发症的发生率：7.4% 微创、患者耐受性好
腔镜治疗肺癌
标准手术方式仍然是肺叶切除加淋巴结清 扫术。 对于Ⅰ期肺癌淋巴结的清扫方式，目前争 议的焦点在于系统性淋巴结清扫是否有利 于患者生存率的改善及分期。
p
<0.001 <0.001 0.999 <0.001 <0.001 <0.001
两组不同清扫方式总体5年生存率 （p=0.414）
不同肿瘤直径（<2cm、2~3cm、>3cm）行不 同清扫方式的5年生存率 p全部>0.05
结论
对Tla-2aN0M0的早期非小细胞肺癌患者，系统性 淋巴结清扫并未有更多的长期生存获益，而肺叶 特异性淋巴结清扫可明显减少手术并发症的发生 率且可降低围手术期风险，可视为更高效减创的 手术方式。
Okada M，Sakam oto Yuki et a1．Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancer．Ann Thorac Surg．2006， 81(3)：1028-1032．
36（35.0）
18(34.6)
38(36.9)
5(9.6)
29(28.1)
P<0.05
结果—病理类型与淋巴结转移关系 鳞癌N2淋巴结转移率14.3%（5/35），腺癌 N2淋巴结转移率16.4%（19/116），两者比 较差异无统计学意义(P=0.343)。
肿瘤病理类型 鳞癌 N0(%) 23(65.7) N1(%) 7(20.0) N2(%) 5(14.3)
10（20.4） 4（12.1） 13（24.1） 3（20.0） 6（16.2）
14（28.6） 6（18.2）
8（16.3） 0
16（29.6） 11（20.4） 5（9.3） 4（26.6） 7（18.9） 0 2（5.4） 1（6.7） 2（5.4）
国内外相关资料
• 目前所有的研究报告大多包括Ⅰ期~Ⅲa期 病例，而对于单纯临床Ⅰ期肺癌，系统性 淋巴结清扫是否可使患者得到更好的生存 获益，目前还没有大规模的前瞻性随机对 照研究。随着肺癌早期诊断技术的进展和 理念的更新，临床Ⅰ期病例逐年增多，事 实证明多数患者鲜见非区域淋巴结转移， 促使胸外科医师反思系统性淋巴结清扫对 此类患者的必要性。
研究方法
• 188例患者术前均未接受任何治疗，术前检查排除 远处转移及手术禁忌症。 • 手术方式：胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术，部 分肺功能欠佳的高龄患者行病灶楔形切除或肺段 切除加淋巴结清扫术。 • 术中清扫的各组淋巴结，根据分布图进行标记后 送常规病理切片，明确是否有癌转移。 • 术后根据淋巴结转移情况进行TNM分期，研究淋巴 结转移规律。
• 结论是系统性纵隔淋巴结清扫对于经术中采样阴性的早期肺癌患者并没
有显著的生存率改善，同时也未减少肿瘤的局部和远处复发率。
Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1．Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1(1ess than hilar)non —small cell carcinoma： results of the ACOSoG Z0030 Tria1．Am erican Association of Th oracic Surgery,2010
•
中国肺癌杂志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，September 2012，VoI．15， No．9）
结合国内外研究，我们得出结论
• 肿瘤大小、部位、病理类型、分化程度、 局部侵犯等是影响淋巴结转移的主要因素 • 对于早期肺癌，随着肿瘤直径增大，其N2 组淋巴结转移率亦随之增加
胸腔镜Ⅰ期肺癌淋巴结 清扫范围研究
肺癌现状
• 原发性非小细胞支气管肺癌(以下简称肺癌) 是目前世界上癌症发病率最高的恶性肿瘤， 总的5年生存率不足16％，临床I期肺癌也 仅只达到61％-7O％。 • 随着国民体检意识的不断提高，临床高分 辨率CT技术的广泛应用，早期肺癌的发现 率越来越高（磨玻璃病灶）。
腺癌
肺泡细胞癌 其他
61(52.6)
22(100) 9(60.0)
36(31.0)
0 4(26.7)
19(16.4)
0 2(13.3)
结果—肿瘤分化程度与淋巴结转移关系
肿瘤细胞分化程度越差越容易发生 淋巴结转移(P<0．05)
肿瘤分化程度 高分化 中分化 低分化
N0(%) 14(87.5) 56(70.9) 38(40.9)