肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫

• N2淋巴结 上纵隔淋巴结： 1最高纵隔 2上气管旁 3气管前及气管后 4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经) 下纵隔淋巴结： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带
• N1淋巴结 10肺门 11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。
systematic mediastinal lymphadenectomy， SML
是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain 1997年修改的淋巴结分布图， 右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前 后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆 突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、 叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、 11、12组淋巴结。
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图
1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区: 主动脉下;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区: 叶支气管旁⋯上、中、下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁
• 一项有关纵隔淋巴结清扫数量的研究报 道淋巴结数量的多少与复发率相关，区 域淋巴结数量多的复发率低，无瘤复发 的生存期长，既然免疫组织化学染色证 实纵隔淋巴结微转移灶的存在，为系统 性纵隔淋巴结清扫提供了该术式可以提 高局部控制率的病理依据。
• Thomas等研究认为：清扫增加手术风险；而 NSCLC治疗失败多见于远侧转移而非局部复发， 因此主张采样淋巴结采样术。 • Sugi根据115例肿瘤直径小于2cm的NSCLC患者 的随访观察，发现淋巴结清扫显著延长手术时 间，特别是左肺癌的手术，清扫组喉返神经麻 痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏气、术后 出血再次剖胸止血等发生率明显高于采样组。
• 渡边洋宇发现在随访地1225例肺癌病例 中，随着原发病灶直径增大，纵隔淋巴 结转移发生率也相应升高，如标准直径 在1cm以下的N2发生率为4.3％，直径在 1cm～2cm N2的发生率为11.4％。
• 当前清扫只能顾及整个纵隔的1/3～1/2，对侧淋巴结无 法顾及。 • Nicholson等认为，一些经淋巴结转移的肿瘤细胞可以 被机体的免疫系统清除，淋巴内转移的肿瘤细胞在机 体的免疫系统监视下可以保持静止状态多年，判断隐 匿性淋巴结转移对预后的影响要考虑到这两点。 • 系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障 及免疫监视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样 组在局部复发率及无复发生存时间上未见统计学差异， 但随访时间仅26.8月，随后47个月的对照研究中，发现 系统纵隔淋巴结清扫有降低复发率的趋势。但是肺癌 治疗的失败主要在于复发和转移，而此研究并未显示 系统性纵隔淋巴结清扫能减少局部复发和远处转移。
从左主支 气管水平 至下肺韧 带，切开 下部纵隔 胸膜，此 法显露隆 突下淋巴 结（7）， 下肺韧带 淋巴结 （9） ，食 管旁淋巴 结（8）。
隆突下淋 巴结清扫 图：前方 可以用钝 性锐性结 合的方法 与心包分 离；后方 与食管游 离，最终 整块淋巴 结与基底 部左主支 气管游离。 器械： sponge stick
左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管 旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、 食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、 叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。
mediastinal
lymph node sampling，LS
• NSCLC中N2状态被认为已是全身系统疾 病，故有学者怀疑系统性纵隔淋巴结清 扫对延长生存期的有效性。但是很多报 道证实在N2期NSCLC或其亚群（跳跃转 移及单一区域转移）中清扫有助于提高 术后生存率。
1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结 分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区 法。 2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴 结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔 组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4： 下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁 组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺 韧带可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生 存率。
纵隔淋巴结清扫示意
清除右上 纵隔及右前纵 隔淋巴结：沿 气管与上腔静 脉之间纵行剪 开纵隔胸膜， 上至胸膜顶暴 露锁骨下动脉 及头臂，下至 右主支气管， 必要时可将奇 静脉切断。注 意勿损伤喉返 神经和膈神经， 结扎汇入上腔 静脉的小静脉 属支。
SML 与 LS
目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议
SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织 一并切除的技术 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴 结摘除。
支持SML论据
1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴结分布图后, 完全纵隔淋 巴结清扫自20 世纪80 年代以来一直被认为是NSCLC 手术 治疗标准的必要组成。
肺癌根治术中的淋巴结清扫
胸心外科
薛磊
淋巴结清扫存在争议
外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC) 的主要治疗手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之间,治疗失败的主要原因是术后 转移和复发。 纵隔淋巴结转移率在NSCLC的患者中约占20～40%,是预测 患者预后的重要因素之一。 现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高 NSCLC 分期准确性及改善患者生存期。
在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位的不同，常规切除 某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管 支气管淋巴结(4～7组)。
• N状态是最有意义的预后因素，所以术后 辅助治疗方案的制定很大程度取决于N状 态，纵隔系统性淋巴结清扫是评价 NSCLC患者N状态不可缺少的。
• 研究结果显示系统性清扫纵隔淋巴结和 纵隔淋巴结采样术均可以发生神经损伤、 乳糜胸，但较少发生支气管残端瘘，其 他并发症的发生率、失血量、术后胸腔 引流时间、再次手术率、围手术期死亡 率和术后住院天数无显著差异。
主肺动脉窗淋巴结 清扫：将肺门前方的胸 膜环形切开，暴露左肺 动脉主干，左膈神经和 左迷走神经。
5、6组淋 巴结从主 动脉弓内 剥离，钝 性或锐性 推开迷走 及膈神经， 尤应注意 保护左迷 走发出的 喉返神经 根部。
左侧隆突 下和下纵 隔观
支持 MS 证据
1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率