等级医院评审培训
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医院建立委员会26个，《细则》中，要求建 立科室以小组的（院内感染、药事、消防 安全、病案小组）由职能科室下到各科室， 如质量管理要求建《科室以医疗质量管理 小组》一同小组职责、分工、计划、工作 安排、检查记录、改进记录、分析记录、 月总结表、年总结表、质控反馈记录及整 改记录一起发，同时教会科室怎么写。
交评审资料要填写《评审资料移交登记表》 一式两份，科主任签字，评审办审理后评 审组人员签字，主管院长签字。存在问题 评审人员填写反馈，科室主任写《资料检 查情况整改记录》，第一次整改时间：限 定在下周一（1月14日）下班前，三天时间， 第二次整改时间下周四（1月17日）下班前， 结束。
没有三次机会，因为时间不够用。
编码 C4、1、1、1
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明：
C4、1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
评审办公室按照《细则》逐项查对，需要 建立的流程、预案、制度、职责，目前建 立应急预案95项、各项制度、职责，正在编 码核对之中。
班记录和八大质控记录）是核心制度执行 的一部分，也用红色，其它不变。
文件编码
设立文件号说明 依据卫生部《二级综合医院评审标准实
施细则（2012年版）》各章节分布，评审重 点前六章程分别是：第一章医院功能任务、 第二章医院服务、第三章患者安全、第四 章医疗质量安全管理与持续改进、第五章 护理管理与持续改进、第六章医院管理。
法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要 内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做 好应急考核和处理问题能力考核的 准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保 证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用 语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查 的准备。
建立小组注意事项
一、不要全设主任为组长，原则 “不过三”。
二、委员会文件下发后，科室看如 果委员会中“主任委员——高院长 科室就设“科主任”，如果是“副 院长——科室就设副主任或者护士 长”
文件盒的统一制作
一、统一性 二、要求盒脊背打印对应指标的标题和医
院院徽，我们设计文件盒。。。。。 三、文件盒颜色归口：重归一下（医生交
4.在文件审查时会有很多申辩的机会， 当检查人员遇到疑惑询问你时，此时 回答的方式很重要，回答要慎重，要 给其他人留有足够的时间和空间补充 说明。当检查者有不同意见时，要虚 心请教，并当面将其意见记录表在笔 记本上，同时表示谢意。
迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方
科室报送纸质材料通知
1、周五（1月11日）各科室开始上交资料。 2、具体要求如下： 用A4纸打印二份（上交评审办一份、科室保
留一份） 3、字体要求：题目——小三号加黑宋体；一
级标题小四号、加黑、宋体；二、三级标 题和正文小四号字宋体，不加黑。
题目: 小三加粗——宋体 一级题目：四号加粗——宋体 其它——小四号字——宋体
资料分类、编排目录、保管 及归档
我们已经做了二次培训，今天是第 三课
第一次讲课：《细则》分析，C标准、B标准、A标 准如何分析建制和执行，怎样做目录和收集基础
资料。我们已经共同学习了二次，今天我们 大家再学习一下，科室如何报送和准备资 料。
第二次讲课：我们讲了如何整理资 料和建立文件盒。
今天，讲一下资料如何分类、编码、 保管和归档。希望大家跟上思路， 积极操作，尽快完成任务。
上交资料归档装盒
颜色分布： 行政和综合科室——黄色 医技术科室 ———蓝色 临床和护理————红色 盒子统一、字号统一、标识统一 到评审办领取
这次是首次审理，评审组把存在问 题反馈给科室，《登记表》院、科 各留一份，资料存在问题，由科室 写改进记录科主任签字，保留在 《科室评审小组记录》内，不符合 要求的，进行二次审理。。。
功能 ——F （第一章：医院功能）
服务 ——S
（第二章：医院服务）
患者安全——P （第三章：患者安全）
wk.baidu.com
质量管理——C
（第四章：质量管理与持续改进）
护理管理——N （第五章：护理管理）
医院管理——M （第六章：医院管理）
例如：第一章医院功能——第一节医院设 置（F1.1.1）题目：质量与安全管理制度
上交资料包括以下内容
评审资料移交登记表由科主任审阅并签字。 一、交大目录 二、每组资料有小目录(用拉杆夹装） （一）科室基本资料（科室概况、人员花名册、三
年工作计划、三年工作总结、人才培养计划 （三年科室发展规划）、外出进修学习计划、 短期学习计划，科室执业人员复印件、大型设 备上岗位证复印件，三年排班表复印件（原件 科室保留）科室设备情况记录等。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。
审核确立后电子版先发给科室，科室参考 一下本科室的资料部分，医院汇集形成汇 编后，再发给科室。
再说一下检查时大家如何应对评审专家的 文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可 及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相 关文件，并通知文件资料的解释人到场。
科室建立评审小组
写《科室评审小组工作记录》在医院评审 工作中的所有的大事小事、存在问题、改 进措施，按要求记录，包括《评审资料移 交记录》和《科室评审资料质量检查情况 整改记录》也包括我们医院在评审过程中 开展的每一项活动（动员会、培训会、专 题会）等，装入文件盒保存，盒脊背用红 色标记。
科室建立各小组情况
编制
用英文的第一个字母代表每一章，每个章 节按内容划分如：
一．医院功能：The function of hospital 二．医院管理：Hospital management 三．护理管理：Nursing management 四．患者安全：Patient safety 五．医院服务：Hospital services 六．医疗质量持续改进：Medical quality
三、各级各类人员职责，包括成立的各小组 （职责和分工）和科室建立的各项规章制 度（未列入医院制度职责汇编的制度职责 特别是专业性强的科室） （十四项核心制 度）、流程、方案、规定等。 (有小目录，
拉杆夹装）
四、上交本科室执行部分目录。
（为下一步评审执行部分做准备）
我们取代表性科室：放射线科、麻醉科、 财会科、（包括了医技、临床、行政 综合三个科室）打样，明天开始各科 室各部门陆续上交纸质材料，评审办 公室分四个小组：临床组：屈春宇、 那璟、医技组：刘洪震、综合科室和 行政科室：李春霞、梁欣分别审理， 护理组：栾颖审理。
交评审资料要填写《评审资料移交登记表》 一式两份，科主任签字，评审办审理后评 审组人员签字，主管院长签字。存在问题 评审人员填写反馈，科室主任写《资料检 查情况整改记录》，第一次整改时间：限 定在下周一（1月14日）下班前，三天时间， 第二次整改时间下周四（1月17日）下班前， 结束。
没有三次机会，因为时间不够用。
编码 C4、1、1、1
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明：
C4、1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
评审办公室按照《细则》逐项查对，需要 建立的流程、预案、制度、职责，目前建 立应急预案95项、各项制度、职责，正在编 码核对之中。
班记录和八大质控记录）是核心制度执行 的一部分，也用红色，其它不变。
文件编码
设立文件号说明 依据卫生部《二级综合医院评审标准实
施细则（2012年版）》各章节分布，评审重 点前六章程分别是：第一章医院功能任务、 第二章医院服务、第三章患者安全、第四 章医疗质量安全管理与持续改进、第五章 护理管理与持续改进、第六章医院管理。
法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要 内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做 好应急考核和处理问题能力考核的 准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保 证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用 语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查 的准备。
建立小组注意事项
一、不要全设主任为组长，原则 “不过三”。
二、委员会文件下发后，科室看如 果委员会中“主任委员——高院长 科室就设“科主任”，如果是“副 院长——科室就设副主任或者护士 长”
文件盒的统一制作
一、统一性 二、要求盒脊背打印对应指标的标题和医
院院徽，我们设计文件盒。。。。。 三、文件盒颜色归口：重归一下（医生交
4.在文件审查时会有很多申辩的机会， 当检查人员遇到疑惑询问你时，此时 回答的方式很重要，回答要慎重，要 给其他人留有足够的时间和空间补充 说明。当检查者有不同意见时，要虚 心请教，并当面将其意见记录表在笔 记本上，同时表示谢意。
迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方
科室报送纸质材料通知
1、周五（1月11日）各科室开始上交资料。 2、具体要求如下： 用A4纸打印二份（上交评审办一份、科室保
留一份） 3、字体要求：题目——小三号加黑宋体；一
级标题小四号、加黑、宋体；二、三级标 题和正文小四号字宋体，不加黑。
题目: 小三加粗——宋体 一级题目：四号加粗——宋体 其它——小四号字——宋体
资料分类、编排目录、保管 及归档
我们已经做了二次培训，今天是第 三课
第一次讲课：《细则》分析，C标准、B标准、A标 准如何分析建制和执行，怎样做目录和收集基础
资料。我们已经共同学习了二次，今天我们 大家再学习一下，科室如何报送和准备资 料。
第二次讲课：我们讲了如何整理资 料和建立文件盒。
今天，讲一下资料如何分类、编码、 保管和归档。希望大家跟上思路， 积极操作，尽快完成任务。
上交资料归档装盒
颜色分布： 行政和综合科室——黄色 医技术科室 ———蓝色 临床和护理————红色 盒子统一、字号统一、标识统一 到评审办领取
这次是首次审理，评审组把存在问 题反馈给科室，《登记表》院、科 各留一份，资料存在问题，由科室 写改进记录科主任签字，保留在 《科室评审小组记录》内，不符合 要求的，进行二次审理。。。
功能 ——F （第一章：医院功能）
服务 ——S
（第二章：医院服务）
患者安全——P （第三章：患者安全）
wk.baidu.com
质量管理——C
（第四章：质量管理与持续改进）
护理管理——N （第五章：护理管理）
医院管理——M （第六章：医院管理）
例如：第一章医院功能——第一节医院设 置（F1.1.1）题目：质量与安全管理制度
上交资料包括以下内容
评审资料移交登记表由科主任审阅并签字。 一、交大目录 二、每组资料有小目录(用拉杆夹装） （一）科室基本资料（科室概况、人员花名册、三
年工作计划、三年工作总结、人才培养计划 （三年科室发展规划）、外出进修学习计划、 短期学习计划，科室执业人员复印件、大型设 备上岗位证复印件，三年排班表复印件（原件 科室保留）科室设备情况记录等。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。
审核确立后电子版先发给科室，科室参考 一下本科室的资料部分，医院汇集形成汇 编后，再发给科室。
再说一下检查时大家如何应对评审专家的 文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可 及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相 关文件，并通知文件资料的解释人到场。
科室建立评审小组
写《科室评审小组工作记录》在医院评审 工作中的所有的大事小事、存在问题、改 进措施，按要求记录，包括《评审资料移 交记录》和《科室评审资料质量检查情况 整改记录》也包括我们医院在评审过程中 开展的每一项活动（动员会、培训会、专 题会）等，装入文件盒保存，盒脊背用红 色标记。
科室建立各小组情况
编制
用英文的第一个字母代表每一章，每个章 节按内容划分如：
一．医院功能：The function of hospital 二．医院管理：Hospital management 三．护理管理：Nursing management 四．患者安全：Patient safety 五．医院服务：Hospital services 六．医疗质量持续改进：Medical quality
三、各级各类人员职责，包括成立的各小组 （职责和分工）和科室建立的各项规章制 度（未列入医院制度职责汇编的制度职责 特别是专业性强的科室） （十四项核心制 度）、流程、方案、规定等。 (有小目录，
拉杆夹装）
四、上交本科室执行部分目录。
（为下一步评审执行部分做准备）
我们取代表性科室：放射线科、麻醉科、 财会科、（包括了医技、临床、行政 综合三个科室）打样，明天开始各科 室各部门陆续上交纸质材料，评审办 公室分四个小组：临床组：屈春宇、 那璟、医技组：刘洪震、综合科室和 行政科室：李春霞、梁欣分别审理， 护理组：栾颖审理。