神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)

神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）

中华医学会麻醉学分会

王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟

民梁伟民韩如泉

目录

一、唤醒麻醉开颅手术适应证

二、唤醒麻醉禁忌证

三、唤醒麻醉需达到目标

四、术前评估

五、术前用药

六、患者手术体位

七、头皮局部麻醉

八、监测麻醉管理技术

九、睡眠-清醒-睡眠技术

十、术中监测

十一、术中可能出现并发症

十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定

术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括：

1、开、关颅过程中充分镇痛；

2、麻醉-清醒状态平稳过渡；

3、电生理监测时患者清醒合作；

4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。

一、唤醒麻醉开颅手术适应证

目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。

当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。

二、唤醒麻醉禁忌证

1、绝对禁忌证

（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；

（2）术前有意识、认知障碍者；

（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；

（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；

（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；

（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；

（7）无经验的外科医师和麻醉医师。

2、相对禁忌证

（1）对手术极度焦虑、恐惧者；

（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；

（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；

（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；

（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；

（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；

（7）有全身或重要器官感染者；

（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。

三、唤醒麻醉需达到目标

1、保障患者合作

（1）充分镇痛；

（2）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；

（3）舒适体位；

（4）预防恶心、呕吐、惊厥发生。

2、维持患者内稳态稳定

（1）保证气道通畅，供氧充足；

（2）维持血流动力学稳定；

（3）维持ICP正常。

四、术前评估

1、气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道；

2、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度；

3、恶心、呕吐了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病；

4、ICP评估通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP 的影响；

5、出血风险了解颅内病变的部位和性质、是否服用抗血小板药物以及既往是否有出血病史；

6、患者的合作性了解患者焦虑状态，对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。

麻醉医师术前必须访视患者，与其进行充分的沟通，要让患者了解术中一些必要的手术操作及其可能会造成的患者不舒适感（如要保持固定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语），取得患者的理解和配合是唤醒手术成败的关键。

五、术前用药

旨在解除患者焦虑情绪，充分镇静并产生遗忘；抑制呼吸道腺体活动；稳定血流动力学指标；提高痛阈；降低误吸胃内容物的危险程度及预防术后恶心、呕吐等。满足上述各项要求，需具有不同药物作用机制的药物联合应用，常用药物包括苯二氮类药物、止吐药和抗胆碱类药等。

1、苯二氮类药苯二氮类药可消除患者紧张、恐惧和疼痛等应激反应，可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑0.03～

0.04mg/kg。但由于该类药物是GABA受体激动剂，术中会干扰电生理监测，对于皮层脑电图（EC o G）描记的癫痫患者，应避免使用。

2、抗胆碱类药对于使用监测麻醉管理技术

（monitored anesthesia care ，MAC）患者不建议使用，因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适，对于睡眠-清醒-睡眼技术（esleep-awake-asleep，AAA）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物，减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。

3、止吐药建议提前应用，可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发的恶心、呕吐。通常使用的药物有甲氧氯普胺10mg、恩丹西酮4～8mg、小剂量氟哌利多0.625～2.5mg、盐酸托烷司琼2mg 或右美咪啶4～16mg。

六、患者手术体位

唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为（图16-1）：①患者舒适；

②保持呼吸道通畅。该类手术患者多处于侧卧或半侧卧位，铺放手术单后要保证患者视野开阔，减少其焦虑情绪；同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生的各种情况，以配合手术操作同时要注意加温毯的应用和体位保护。