ACG2020 SIBO指南

SIBO诊断方法
• 甲烷呼气实验
大约15%到30%的人肠道菌群中有史密西甲烷短杆菌，它能产生 甲烷。这些人即便是有SIBO在呼气实验中可能不会呼出太多的 氢气，如果不测甲烷就会出现假阴性结果
在北美共识得到认可：试验期间的任何时候， 10ppm的浓度都表明产甲烷菌的定殖。
• ACG临床指南推荐 产甲烷菌不是“细菌”(代表SIBO中的“B”)，而是属 于古生菌，可能在结肠而不仅仅是小肠中过度生长，因此它存在一个
小肠细菌过度生长
small intestinal bacterial overgrowth
郑州人民医院消化科 郑州消化疾病研究所
马英杰
肠道正常微生态系统
肠道微生 态
肠道固有菌群
1000个菌种，共约1014个细菌组
成，不同菌群相互制约，维持 肠道微生态系统的稳态
肠上皮细胞
肠道粘膜免疫 系统
第一道肠道防线：完整的肠上 皮细胞+细胞紧密连接
胆汁酸 胆汁酸作为洗涤剂可以对细菌膜产生影响
动力 小肠运动在禁食期清理小肠内的食物残渣
回盲瓣 保护小肠不受结肠菌群逆行进入小肠
免疫 粘膜免疫对维持肠道菌群起一定的作用。
小肠细菌过度生长（SIBO）
• 小肠细菌过度生长（SIBO）的特征是小肠内生长 的细菌数量增加或类型改变。SIBO可表现为致病 细菌或有益细菌的过度生长，但任何过度生长都 会损害胃肠和系统健康。
fungal overgrowth，SIFO)
小肠细菌过度生长（SIBO）
• SIBO定义为小肠中存在过多的细菌引起的 一种临床综合征。
○小肠内的细菌数量过多 ○胃肠道症状的产生(如病理性发酵多气)
慢性消化系统疾病易导致SIBO。 小肠细菌过度生长也可以引起慢性消化系统疾病
SIBO风险因素
• 失氢症（胃酸分泌不足） • 长期使用胃酸抑制剂 • 慢性胰腺炎 • 糖尿病神经病变 • 免疫缺陷 • 迁移性运动复合物（MMC）的损伤
自身免疫、慢性疲劳/纤维肌痛、情绪变化 • 继发营养不良：缺铁性贫血、B12缺乏、体重
减轻、非酒精性非肥胖性脂肪肝）
ACG临床指南表述
• 超过2/3会出现腹痛、腹胀和腹泻 • 与原发疾病症状重叠问题：
慢性胰腺炎患者中，很难确定腹泻是由外分泌功能不全引起 的，还是由共存的SIBO引起 慢性肝病
SIBO诊断线索
ACG20SIBO中的重要概念摘要
•SIBO最常见的症状是腹胀 •SIBO的维生素缺乏并不常见,因为细菌会产生叶酸叶酸可能可能升高 •病因是多样的，查明病因，从而防止SIBO的复发 •呼气试验是在抗生素治疗前诊断SIBO行之有效的非侵入性诊断手段。 •在呼气试验中，葡萄糖(75g)和乳果糖(10g)以达到标准化是很重要的。 •高等级证据，小肠液培养中菌落计数为103CFU/ml最能提示SIBO。 •呼气试验中存在过量的甲烷称之为IMO。 •史密斯甲烷菌似乎是负责呼吸甲烷生成的关键产甲烷菌。 •便秘与呼气甲烷水平升高和粪便中史密斯分枝杆菌增多有关 •针对性使用抗生素是目前主要是防治措施 •目前缺乏一致的实验数据支持使用特定益生菌治疗SIBO •目前尚无使用粪便微生物群移植治疗SIBO的依据 •治疗后的复查结果可能与症状改善相关
命名不当的问题），提出了一个新名词：产甲烷菌过度生 长(IMO)，代替SIBO。
SIBO诊断方法
• 药物试验：药物是Xifaxan治疗后如果症状缓解，则 表明存在小肠细菌过度生长。 到目前为止还没有剂量和持续时间的标准，一般情 况，医生可能会选择遵循FDA关于使用Xifaxan治疗 腹泻型IBS（IBS-D）的指南：1200mg/d,服药两周
• 抗生素治疗后慢性消化问题得到暂时改善 • 益生元或益生菌引起的慢性消化问题恶化
（因为益生元是细菌生长的能源） • 高纤维饮食导致便秘恶化（因为纤维促进细
菌生长） • 乳糜泻患者无麸质饮食改善不明显 • 服用阿片类药物后的出现慢性消化症状（因
为阿片类药物会影响肠道运动）
SIBO诊断方法
• 小肠液细菌培养是诊断SIBO的金标准:菌落计数 ≥103(CFU/mL) (北美共识)
Gatta L, Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:604–16
• 自上世纪90年代末，SIBO成为国际胃肠病学界最 感兴趣的话题之一，并在SIBO的基础病因、表现 和治疗上达成了普遍共识，但仍有许多方面不清 楚：SIBO与情绪障碍、自身免疫性疾病、皮肤病、 甲基化受损和基因组学之间的关系。
引申概念
• 小肠细菌过度生长（SIBO） • 小肠产甲烷菌过度生长(IMO) • 小肠真菌过度生长 （small intestinal
“治疗试验”方法也有局限性。首先，这是一种用抗 生素通过尝试性治疗，根据治疗结果评估有没有小 肠细菌过度生长，不能在用抗生素治疗前评估小肠 细菌过度生长。抗生素治疗小肠细菌过度生长也存 在很多影响因素，不是100%的有效。
ACG20SIBO 诊治建议
建议使用呼气试验BTS(葡萄糖氢或乳果糖氢)来诊断IBS患者的SIBO 建议BTS其诊断I来诊断疑似动力障碍症状患者的SIBO 建议用BTS诊断I症状腹部手术史者的SIBO
包括Peyers斑、粘膜固有层 和上皮内的免疫位点
胃肠道三大功能之免疫
消化吸收 、免疫防卫、神经调节
• 有近一半的免疫细胞附着在肠道，产生人体80％的抗体。 • 成年人每天排出约3克的IgA，比每天产生的IgG总量还多。 • IgA的主要功能是结合毒素或致病蛋白的激活区，阻止菌体粘付
于黏膜上皮，减少病菌或其他有害物质对人体的伤害。
建议不用BTS诊断I来无症状PPIs患者的是否合并SIBO 建议使用BTS诊断有症状的便秘者的产甲烷(IMO)过度生长
建议对有症状使用抗生素其，以缓解细菌过度生长和临床症状
ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165–178.
肠道菌群的分布
十二指肠与近端小肠 约103 cfu/ml
远端小肠 约108cfu/ml
结肠细菌数量最多 约1012 cfu/ml
从近端向远端消化道细菌数量、多样性逐渐增加
维持小肠生态稳态的机制
肠道固有菌群受年龄、饮食、气压、气侯、胃肠功能、疾病和治疗的影响；
胃酸 胰酶
大多数摄入食物中的细菌都不能在胃的酸 性环境中存活。 小肠近端的消化酶也可能消化细菌产物， 营养物高效吸收为细菌留下了更少的底物
疗程7-14天
ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165–178.
SIBO抗生素治疗
• Meta分析：意大利研究人员对Medline、Embase、 CCRCT、Scopus和科学网进行了RCT和观察性研究的 检索；对欧洲、美洲和亚洲主要胃肠病会议的摘要 书目也进行了检索。涉及1331名患者的32项研究纳 入到本研究中。根据意愿治疗分析的总的根除率为 70.8%，根据按方案分析为72.9%。Meta回归鉴别出 3个协变量（药物剂量、研究设计和合并治疗）与 根除率的增加独立相关。总的不良事件率为4.6%， SIBO根除的患者的症状改善率或消除率为67.7%。
SIBO抗菌草药
• 抗菌草药是一种日益被采用的选择，超过50%的服用利 福昔明失败的患者报告草药治疗成功。草药的优点除了 具有抗生素杀细菌的作用，还可以同时杀灭真菌，甚至 寄生虫。可以治疗同时存在的小肠真菌过度生长。
• 适用人群：对抗生素治疗无效、经常复发或个人倾向于 选择自然疗法的患者可以考虑使用草药治疗；疗甲烷为 主的小肠细菌过度生长
2017年发布的《胃肠道疾病氢和甲烷呼气实验： 北美共识》已经不推荐这种检查方法，而推荐使 用甲烷和氢呼气实验诊断小肠细菌过度生长。 • 小肠液细菌16SrRNA基因的聚合酶链反应
Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):775-784. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165–178. Eamonn M. M. Quigley The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) Current Gastroenterology Reports， 2019 ，（ 21）； 0671-8
• 草药选择：红百里香油、牛至油、黄连素、大蒜素、丁 香、艾蒿、牛至等传统中药 Chedid等研究报告称，草药疗法与利福昔明治疗小肠细 菌过度生长的疗效相同。目前关于草药干预根除小肠细 菌过度生长的疗效的研究还很少。
SIBO病理
• 小肠中细菌的过度生长干扰了正常消化， 导致吸收不良
• 小肠中细菌的过度生长导致肠道渗漏。肠 漏与几种疾病有关，包括食物敏感性增加、 内毒素血症。
• 内毒素可引发慢性低水平炎症，导致身体 疼痛、关节疼痛、代谢综合征、脂肪肝、 慢性疲劳综合征、纤维肌痛和血管炎症。
SIBO主要症状
• SIBO直接表现：腹胀、腹痛、便秘、腹泻 • 继发肠漏有关：过敏、头痛、疲劳、关节疼痛、
ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165–178.
SIBO治疗原则
• 抗菌治疗 • 共病治治疗（基础疾病） 促动力 补充胰酶、HCI、 • 纠正营养不良 热能的10%～20%改为经口给予，即能基本上
• 强力霉素
100 mg q.d.to b.id.
• 甲硝唑
250 mg t.i.d. 43%–87%
• 新霉素
500 mg b.i.d. 33%–55%
• 诺氟沙星
400 mg q.d. 30%–100%
• 四环素
250 mg q.i.d. 87.5%
• 复方新诺明 160/800 mg b.i.d. 95%
在上消化道内窥镜检查中，鼻胆引流管经活检道深度十二指肠， 轻吸大约抽取5毫升十二指肠液，将标本送至微生物实验室进行需 氧/厌氧培养，要在报告中写出细菌菌落计数（用CFU/ml来表示）。 尽量减少经口和胃插入十二指肠镜的时间，防止交叉污染。必须戴 上无菌手套，并在注射器上放置无菌帽。但是因抽吸装置的放置和 采集的液体量以及样本处理和随后的培养方法不同导致了缺乏规范 化技术。
避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能
• 益生菌 • 饮食干预
SIBO抗生素治疗
• 抗生素
推荐剂量 效果
• 不可吸收抗生素
• 利福昔明
550mg tid 61%–78%
• 全身性抗菌药物
• 阿莫西林-克拉维酸 875 mg bid. 50%
• 环丙பைடு நூலகம்星
500 mg b.i.d. 43%–100%
SIBO诊断方法
2017年版的《北美共识》建议应同时测量氢 气、甲烷和二氧化碳诊断小肠细菌过度生长
• 氢呼气实验 一个间接评估是小肠细菌是否增多的方法。 标准建议：在口服75克葡萄糖或10g乳果糖90min，呼出 的氢气至少要高出基线20ppm，作为SIBO的诊断标准。 葡萄糖和乳果糖各有不同的优势。关于每个试验的敏感 性和特异性的统计数据差异很大，葡萄糖的优势是灵敏 性高，因为葡萄糖在近端小肠中被吸收，缺点是不能到 达结肠，无法检测到全部小肠。乳果糖的一个优点是小 肠不吸收，可以一直传递到结肠，它可以检测到小肠最 远端的SIBO。