学生自联顶岗实习单位申请表

学生自联顶岗实习单位申请表姓名性别班级学号家庭地址联系电话

实习单位实习地址

实习单位联系人实习单位

联系电话

实习时间年月——年月自联单位实习申请书

申请人（签字）：年月日

家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）：

家长（签字）：年月日

家长联系电话：

实习单位意见（是否同意接收该生实习，并为该生方交纳工伤保险）：

年月日（盖章）

辅导员

意见

（签字）年月日学生所在系

意见

年月日（盖章）

备注：1、此表一式三份，学生所在系、辅导员、学生家长各执一份。

2、申请自联实习单位学生必须提供父母户口复印件、身份证复印件、家庭详细地址和联系方式（电话），并确保电话在顶岗实习期间内正常通信。