医院合作模式.ppt

网络模式：
ห้องสมุดไป่ตู้参保人
服务 医师团体
保费 费用
合同
协议
协议 医师团体
费用
HMO
协议 医师团体
费用
服务 保费 合同 合同 保费 服务
参保人
参保人
•原理与团体模式一样； •HMO与多个医师团体 签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
三、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs（优先医疗服务提供者组织）
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
二、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数 得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。
– 针对情况：住院、门诊 – 优 点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。 – 缺 点：保障低；对提供者的约束不明显。
•运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
三、管理式医疗的运作模式（5/5）
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；
2．制定选择医疗服务提供者的明确标准； 3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核； 4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务 的使用； 5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
低收入人群
功能的变迁： 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要
按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时 不再收费
– 适用情况：初级保健医生 – 优 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 – 缺 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 – 缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须
二、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者
的协调，改变医疗服务的使用方式。 •四个要素：
1. 提供者选择（有明确的标准）； 2. 将其组织起来为被保险人提供服务； 3. 按规定保证服务质量； 4. 有效的费用管理。
三、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体
服务
费用
协议
•参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO； •举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体； •目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别：
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
提供者
服务 医疗费
被保人
合同（理赔金） 保险人
保费
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体， 而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一 个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员， 并使用以下一种或几种运作手段：
参保人
合同 保费
HMO
比例保费拨给医师团体； •参保人从签约医师处得到服务。
三、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； • 参保人向HMO交保费； • 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
三、管理式医疗的运作模式（3/5）
注意服务质量和病人满意度。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看 病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。
– 适用情况：专科医生 – 优 点：明码实价，参保人心理感受好 – 缺 点：费用控制作用小