冠心病健康教育的研究进展

一种方法，贯穿于冠心病康复的全过程¨．３ Ｊ。本文对 冠心病患者，血脂控制的目标：ＴＣ＜４．６８ｍｍｏｌ／Ｌ，
冠心病健康教育进展综述如下。
ＬＤＬ—Ｃ＜２．６０ ｍｍｏｌ／Ｌ；血脂异常开始膳食治疗的
１ 冠心病危险因素及其相关控制目标
标准为：ＴＣ≥４．６８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬ—Ｃ≥２．６０ ｒｅｔｏｏｌ／
万方数据
决定、环境、行为能力、结果期望、自我控制、观察性学 习、增强等概念¨８｜。Ｌｅｆｅｂｖｒｅ ＲＣ［１９］在该理论的指导 下，开展了首先招募志愿者，并对其进行先期教育，然 后由志愿者与专业人员合作实施社区冠心病健康教 育项目，其宗旨是让更多的受教育者亲身观察和感受 自己通过知识学习能够来完成降低冠心病危险因素 的特殊技能，以“教以传教”的形式，来增强自我行为 能力的信念。崔玉霞ⅢＪ等对准备进行介入手术的冠 心病患者实施术前教育时，应用同类患者的现身说 法，通过观察性学习来达到教育目标。 ２．３ 自我效能理论的应用 自我效能理论是Ｂａｎ． ｄｕｒａ社会学习理论体系的重要组成部分之一，其基本 特征是强调主体因素对人类学习的必要性及其对人 性潜能发挥的决定性。自我效能是指个体在执行某 一行为操作前对自己能够在什么水平上完成该行为 活动所具有的信念、判断或主体自我感觉。Ｆｒｉｌｅｕｘ Ｓ［２１］用于冠心病教育项目的讲解内容及技能指导的 先后次序研究，并得出行为动机的影响因素，即，个体
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营养学家、物理治疗师、心脏病防治专科护士等多学 科人员组成的教育队伍共同来完成；从教育对象上， 包括了患者及家属；从教育程序上，自冠心病患者入 院或门诊就诊开始，按照教育计划、教育目标采用多 种形式有计划地进行教育，住院患者直至出院后长期 跟踪，门诊患者定期随访，并作出效果评价。评价时 间一般为：住院患者人院时和出院前、门诊患者入网 时分别评估，直至出院后或入网后６个月、１年、２年 分别评价，甚至可延续７年或更长时间，目的是提供 持续的冠心病教育【２９ Ｊ。 ３．２ 冠病患者健康教育需求的研究 健康教育研 究的第一步是调查评估患者的健康教育需求。从教 育内容上，郭明贤等∞Ｊ对住院患者的调查证明，患者 需求的主要内容是冠心病急性发作的预防、治疗的方 法与效果、冠心病的病因及危险因素、运动的方式、时 间和量，其次是病情突然变化的处理方法、出院后的 治疗和用药的方法、疾病控制与延缓发展、生活工作 应激的适应、心理支持、康复方法与注意点、定期复查 的时间与方法等。李峥【３０］对住院心肌梗塞患者和护 士同时进行知识需求的研究发现，心肌梗塞的用药知 识则是患者的第一需求，依次是冠心病危险因素、心 脏的解剖生理、身体活动、饮食、及心理支持；护士对 患者需求的感受唯一和患者不同的是用药知识的学 习需求，患者认为这部分学习非常重要，护士则排在 了较不需要的位置。Ｓｃｏｔｔ Ｊ［３１ｊ等埘心肌梗塞后患者 的需求进行的综述结果，患者需求顺序依次是：冠心 病危险因素、心脏的解剖和生理、用药知识、体力活 动、饮食和心理等。Ａｔｔｅｂｒｉｎｇ ＭＦ等【３２ｊ对冠心病急 性事件后出院患者教育需求的质性调查显示，患者出 院后的首要需求是如何处理与用药有关的症状。张 桂香［３３］等认为冠心病介入治疗患者术前更多需要的 是手术效果和疾病预后知识，术后患者对急救知识、 药物知识、饮食、运动、出院复查知识需求明显上升。 术后家属最需求的是冠心病的急救知识以及术后患 者应该注意的问题。从教育形式上，因患者受教育水 平的高低而不同，低文化层次的患者希望病友间交流 经验、医护讲解与演示，高文化层次的患者则更喜欢 发放教育材料、病友间交流经验的形式旧－３５Ｊ。 ３．３ 冠心痛患者健康教育内容的实施 １）冠心病 患者健康教育内容范围：随着冠心病健康教育的开 展，其内容也在不断丰富。非介入治疗者一般包括： 冠心病危险因素、发生、发展与预后，冠心病诊断方法 与标准，冠心病饮食、运动处方，血脂、血压、血糖、血
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收稿日期：２００９—０９—１８
冠心病健康教育的研究进展
隋烟宁 （济宁市第一人民医院，山东 济宁２７２０１１）
关键词： 冠心痛；健康教育；发展趋势
中图分类号：Ｒ５４３．３ Ｒ４９４文献标识码：Ａ 文章编号：１００８—４１１８（２００９）０４—００７２—０６
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［Ｊ］．Ｊ Ｉｒｒｍａｕｎｏｌ Ｍｅｔｈｏｄｓ．２００５，３０１：７７—８８． ［３５］楚霞．傅昕．沈国励，等．基于银增强金标记物的阳极溶出伏安
免疫分析用于补体第三成分的测定［Ｊ］．高等学校化学学报，
也是冠心病的另一危险因素。
可能是评价心血管疾病最好的体表指标，Ｗｉｔｄｍａｎ等
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对３５－－７４岁的１５２３９名中国人研究表明确定心血管 疾病高危人群的最佳ＷＣ为８０ ｃｍ，ＢＭＩ为２４ ｋｇ／ ｍ２［Ｉ ３ｌ。 １．２．５饮食的目标要求：国内外冠心病商血脂患者 的饮食要求各不相同。美国冠心病健康教育促进计 划所提出的饮食目标建议（以各种营养成分所提供的 热量占总热量的百分比）：脂肪和食油＜１５％，蛋白 质１０％～１５％，多糖类碳水化合物６５％－－７０％，单 糖类碳水化合物＜７％，胆固醇＜５０ ｍｇ／ｄ，蔗糖＜１０ ｔｓｐ／ｄ，食盐＜５ ｇ／ｄ，食物纤维＞４０ ｇ／ｄ，水摄入量８～ １０杯／天。总热量据年龄、运动量而不同【１４ Ｊ。中国 高胆固醇血症的膳食治疗目标：总脂肪酸≤３０％，饱 和脂肪酸≤８％，多不饱和脂肪酸８％～１０％，单不 饱和脂肪酸１２％～１４％，碳水化合物≥５５％，蛋白 质１５％左右，胆固醇＜３００ ｍｇ，总热量达到理想体 重［１｜。 １．２．６运动的目标要求１９９６年美国多学科小组根 据大量的科学证据形成一致意见：每个人必须参加有 规律的体力活动，每日积累运动时间≥３０ ｍｉｎ，１周 内每日或大多数日子参加适度体力活动。对于冠心 病患者，由专业人员来制定的运动处方将是个体的运 动目标［１｜。 ２ 冠心病患者健康教育理论应用现状 ２．１健康信念模式的应用 健康教育理论是实施 患者教育及其相关研究的基础和框架。冠心病健康 教育的最终目标是形成有利于冠心病康复的健康行 为。２０世纪５０年代初自Ｂｅｃｋｅｒ创立健康信念模式 后，就被广泛应用于冠心病患者的教育。该模式重点 强调健康信念对健康行为形成的重要性，而健康信念 形成的前提是需要获得健康知识，以提高患者本身对 疾病易感性、严重性、实施推荐预防措施的有利性及 采纳预防性健康行为的可能性认识１１５］。Ｉｂｒａｈｉｍ Ａ【１６Ｊ等以健康信念模式为理论框架，设计了冠心病 患者饮食知识教育的研究，证明患者掌握了冠心病饮 食知识不一定形成健康行为。Ｂｅｍｅｌｒｎａｎｓ ＷＪｔｌ７］等 以同一理论为基础进行统一项目的研究，研究过程包 含了知识、信念阶段的共同干预教育，患者的饮食习 惯得以改善，自身冠心病危险因素降低了２％。 ２．２ 社会学习理论的应用 社会学习理论是由米 勒和达乐建立，后由Ｂａｎｄｕｒａ进一步发展而来。该理 论认为，“相互决定”的关系存在于人的认知过程、行 为以及环境之中，被人的自我效能认知结构，即人掌 握一个特殊行为的信念所控制和介导。它包括相互
种危险因素所导致的一种严重疾病，二级预防对冠心 度脂蛋白胆固醇（瑚）Ｌ—Ｃ）。目前血脂的正常标准，
病的发生、发展及预后起到一个延缓、阻滞甚至逆转 一般成人：ＴＣ＜５．２０ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ，ＬＤＬ—Ｃ＜３．１２ ｍｍｏｌ／
的作用¨，２ Ｊ。目前健康教育也已成为冠心病治疗的
Ｌ，ＴＧ＜３．９０ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＤＬ—Ｃ＞０．９ ｍｍｏｌ／Ｌ；对于
在发达国家，冠心病是导致死亡和致残的主要疾
１．２冠心病危险因素控制的相关目标
病。近年来我国冠心病死亡率呈上升趋势，发病率还
１．２．１血脂的控制目标：研究证实，可使冠心病危
在逐年增加，冠心病日益成为影响公众健康的主要因 险增加的血脂成分主要是高胆固醇（ＴＣ）、高甘油三
素。冠心病是由多种生物因素和心理社会因素即各 酯（ＴＧ）、高低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）和低高密
同型半胱氨酸血症。Ｔｒｏｂｓ ＭＤＬ７－］等提出，由于被动 ４．４～８．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红蛋白＜６．２ ｍｍｏｌ／Ｌ；一
吸烟者，血浆中的ｐ一胡萝卜素、抗氧化性低密度脂 蛋白抗体（ＯｘＬＤＬＡｂ）均降低，食物纤维及维生素Ｅ
般：空腹血糖≤７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖≤１０．０ ｍｍｏｌ／ Ｌ，糖化血红蛋白６．２～８．０ ｒｎｎ的ｌ／Ｌ；不良：空腹血糖
年来大量研究表明【５，６ Ｊ，同型半胱氨酸升高在血管损 伤、动脉粥样硬化和血栓栓寒性疾病的发生发展过程
ｍｍＨｇ为正常血压，＜１２０／８０ ｍｍＨｇ为理想血 压［１１ ３。
中是一个新的、独立的危险因子，是冠心病重要的危 １．２．３血糖的控制目标：亚太地区糖尿病血糖控制
险因素，遗传因素，叶酸、Ｂ族维生素缺乏等可导致高 标准为：良好：空腹血糖４．４～６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖
的摄入量明显低于非吸烟者，因此认为被动吸烟的环 ＞７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖＞１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红
境是冠心病的危险因素。早已被心理学者研究并认 蛋白＞８．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。研究发现血糖值在４．２ ｒｅｔｏｏｌ／
可的Ａ型性格、持续的压力、长期紧张、焦虑、抑郁等 Ｌ（７５ｒｎｇ／ｄ１）以上，随着血糖值的升高，心血管危险因
１．１ 冠心病危险因素 １９４８年美国开展冠心病流
Ｌ；开始药物治疗的标准为：ＴＣ≥５．２０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬ
行病学研究以后，提出了危险因素（ｒｉｓｋ，ｆａｃｔｏｒ）这一
—Ｃ＞ｊ３．１２ ｍｍｏｌ／Ｌ。了解冠心病血脂控制目标和治
概念。它包括：１）不可控制的危险因素：年龄、性别、
疗标准有利于血脂异常的健康教育【２ Ｊ。
负性情绪对冠心病的发病及严重性有着密切的关 素呈连续性增加¨２Ｉ。
系【８－９｜，被认为是冠心病重要危险因素之一。Ｍａｒ— ｍｏｔ ＭＧｋｍｊ发现，处于不同层次社会阶层的人群冠心 病的发病率不同，认为低社会经济地位这一社会因素
１．２．４肥胖的控制目标：体重指数（ＢＭＩ）、腰围 （ＷＣ）、臀围（ＨＣ）、腰臀比值（Ｗ－ＨｐＲ）等反映肥胖的 体表测量指标与冠心病相关，前瞻性研究发现ＷＣ
行为动机＝』（个体患某种疾病的可能性×１肘限
（ｔｉｍｅ ｈｏｒｉｚｏｎ）Ｘ某种疾病的严重性×某种疾病的可 控制性），因此，他认为冠心病健康教育不仅要讲解冠 心病危险因素，还要通过评估让患者知道自己所存在 的危险因素以及疾病严重性的表现，并让患者了解到 在一定时限内通过知识与技能的训练对疾病具有可 控制性，其间要包含不断强化自我效能。 ３ 冠心病健康教育的临床应用 ３．１ 冠心病健康教育的应用模式 护理健康教育 模式的基本架构主要包括建立标准化护理健康教育 工作程序、组织管理体系、质量评价体系、护士工作职 责条文及记录表格【２２ｊ。冠心病健康教育干预始于 １９世纪６０年代，起初的模式是医院内医护人员针对 冠心病合并高危险因素者，如高血压患者的面对面指 导。以后，随着冠心病教育的进展，发现以社区为基 础的公共健康教育模式对冠心病危险因素干预更有 效［２３－２４］。同时发现医院的冠心病患者仅仅在医院 内接受教育的模式已不能满足患者的健康需求。近 年来，冠心病患者的教育已经发展为院内外一体化的 健康教育，出现了不同名称，同一类型的模式，如“心 脏保护网”、“全程健康教育”、“冠心病健康教育俱乐 部”等汹一２７］。这一模式使医院内医护服务能以综合 资源最大程度地满足患者的需求［２８］。在模式框架 内，从人员的组成上，国内冠心病患者的教育是由医 生和护士来完成，国外则是由心脏病专家、心理学家、
冠心病家族史或种族。２）可控制的危险因素：血脂异 １．２．２血压的控制目标：１９９９年中国高血压联盟
常、高血压、糖尿病、营养与不良的饮食习惯、肥胖或 修订并公布了《中国高血压防治指南》，把１４０／９０
超重、吸烟、过度饮酒以及久坐的生活方式【ｌ＇４ Ｊ。近
ｍｍＨｇ作为高血压的诊断标准，同时确定：＜１３０／８５