东营市事故事故案例

本市事故事故案例：
1、垦利县兴隆街道办事处某村“3.17”硫化氢中毒事故
2010年3月17日，东营市垦利县兴隆街道办事处某村一村民院落内发生一起非法生产导致的硫化氢中毒事故，造成2人死亡，1人急性中毒，直接经济损失3万元。

据调查，事故发生的直接原因是：操作人员违规操作，酯化过程中反应釜内五硫化二磷和乙醇发生反应生成O,O-二烷基硫代硫酸酯和硫化氢，但在操作过程中，未开启抽出硫化氢的真空泵，产生的硫化氢未得到有效吸收的情况下，向硫化氢吸收罐内持续注水，致使罐内压力增加，将罐顶部开口处橡胶塞顶开导致硫化氢气体溢出；生产装臵未经正规设计，硫化氢吸收罐顶部开口处安装易被冲开的橡胶塞，存在严重的安全隐患。

事故发生的间接原因是：未经有关部门依法审批审核，事故单位非法从事危险化学品生产；生产经营场所出租人非法出租给未经工商注册、不具备安全生产条件的个人从事生产经营活动；剧毒化学品出售单位职工假借合法单位名义非法销售剧毒化学品；垦利县兴隆街道办事处监管不力，“打非”工作不到位。

2、“10.29”某橡胶有限公司全钢密炼车间扩建工程坍塌事故
2008年10月29日12时30分左右，位于广饶县大王镇的某橡胶有限公司全钢密炼车间扩建工程施工工地发生模板支撑系统坍塌事故，造成4名施工人员死亡，13人受伤，直接经济损失约220万元。

经现场勘察、分析认为，施工队没有编制技术和安全施工组织设计方案，扣件式模板支撑系统没有与主体钢筋混凝土柱可靠连结、没有设臵剪刀撑，没有防护网防坠落等安全措施，违反技术标准和操作规程，造成模板支撑系统整体失稳，是导致该事故发生的直接原因。

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

3、某集团供排水公司（污水处理厂）“11.2”硫化氢中毒事故
2008年11月2日上午7点左右，某集团供排水公司配药车间工人在清理聚合氯化铝池时发生硫化氢中毒事故，4人中毒。

经分析，某集团供排水公司员工没有对作业时可能产生的危害进行风险分析，没有配备任何防毒面具，导致4人硫化氢中毒事故发生，是事故发生的直接原因。

某集团供排水公司没有对员工进行硫化氢防护方面的专门培训，职工防范硫化氢安全意识差，是事故发生的间接原因。

4、利津县非法业户“3.6”硫化氢中毒事故
2008年3月6日，利津县一业户非法生产碱渣时，发生硫化氢气体泄漏事故，造成2
人死亡。

经分析，该业户在非法生产碱渣时，没有设臵处臵硫化氢气体的有关设施，造成硫化氢气体泄漏，是事故发生的直接原因；该业户对职工的安全教育和培训不到位，职工不具备起码的安全常识，安全意识差，是该起事故的间接原因。

5、利津县某沥青有限责任公司“4.13”闪爆事故
2009年4月13日10时20分，位于利津县盐窝镇工业园区的利津县某沥青有限责任公司催化车间酸性水罐发生闪爆事故，造成两名工人死亡，直接经济损失2万元。

2009年4月13日10时20分，公司操作工陈某与程某巡检至酸性水罐顶，通过人孔观测罐内液位时, 酸性水罐突然发生爆炸。

罐顶局部塌陷，操作工陈某自7.3m高的罐顶坠落地面，经送医院抢救无效死亡，另一名操作工程某自罐顶坠入罐内，淹溺死亡。

造成这起事故的直接原因系操作工携带的“F”型铁扳手与材质为碳钢的酸性水罐发生碰撞、摩擦产生静电火花，另外酸性水在流动、冲击、喷溅过程中也有静电产生。

导致酸性水罐（V-902/A）的溶液中含有的易燃轻馏组分于罐内溶液上方形成的爆炸混合物遇静电火花引发闪爆。

6、河口区某便民商行“7.31”较大火灾事故
7月31日晚23时29分，东营市河口区某便民商行发生较大火灾事故，造成5人死亡，过火面积110平方米，直接经济损失161150元。

该商行位于东营市河口区某小区内，由山东晨光房地产开发有限公司东营分公司开发、用于商业用途、建筑面积2370.38平方米的两层砖混结构楼房内。

一层主要经营烟酒、副食、蔬菜和水果等，可燃物品较多；一层北侧有一部楼梯通往二层。

二层用木板分隔为三个房间，供五人居住；南北墙各有两个窗户，均安装有铁栅栏。

二层人员除通过一层逃生外，其他无逃生通道。

经事故调查，该火灾事故是由劣质移动插座与插片接触不良引起短路、引燃周围可燃物造成的较大责任事故。

该火灾事故的发生，反映出生产经营单位特别是“九小场所”，当地政府和有关部门在安全生产监督管理，特别是“九小场所”消防安全管理方面存在的一些问题和漏洞，教训十分深刻。

各有关部门、单位，必须深刻吸取事故教训，举一反三，切实采取有效措施，严防类似事故的发生。

7、东营区某生产经营单位“10.14”氯化氢泄漏事故
2009年10月14日晚6时50分，东营区胜利街道办事处某生产经营单位发生氯化氢泄漏事故，共造成145人受到氯化氢气体程度不同的刺激，其中17人受刺激较重，无人员死
亡；造成直接经济损失约2万元。

该生产经营单位位于东营市西城区，业主为康某，有职工6人，均未签订劳动合同。

该单位铜和防水剂生产项目均未经安监、环保、消防、工商等部门审批，无任何行政许可审批手续，无安全生产管理制度和环境保护设施，无操作规程，所有人员未进行安全培训教育，属非法生产经营单位。

经现场勘验、调查访问和技术鉴定，康某违章指挥、周某和段某章作业，致使液体硅渣中的甲基氯硅烷遇水发生不可控制的剧烈水解反应，导致大量氯化氢气体泄漏是造成这起事故的直接原因。

该生产经营单位“10.14”氯化氢泄漏事故是一起因违规建设、非法生产、违章指挥、违章作业而导致的一般生产安全责任事故，并引发了不良社会影响的次生环境污染事故。

8、“1.4”“海奥9号”油轮爆炸事故调查报告
2009年1月4日14时24分，停靠在东营市东营区广利渔港的日照九洲海运有限公司“海奥9号”油轮，在焊接油舱蒸汽加温管时发生爆炸起火事故，造成2人死亡，1人失踪，无受伤人员，直接经济损失人民币134.07万元。

经现场勘察、分析认为，在未按规定对“海奥9号”油轮油舱进行清舱、除气、测爆的情况下，黄某在甲板上焊接油舱蒸汽加温管，违章作业，引起油气爆炸起火，是导致事故发生的直接原因。

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

9、丁庄镇某村“1.21”中毒事故
2011年1月21日23时50分，广饶县丁庄镇某村村外养殖小区张某院内发生一起中毒事故，造成4人死亡。

经分析，发生事故现场建有一套非法生产“粗酚”的简易装臵。

主要原料为煤焦油，辅助原料为硫酸水溶液和氢氧化钠水溶液，产品为粗酚。

该工艺过程易产生有毒气体硫化氢，产生的硫化氢气体主要通过抽吸进入吸收系统利用碱液进行吸收。

事故的直接原因是吸收系统碱液已饱和，酸化过程中产生的硫化氢气体不能被碱液吸收，从而造成硫化氢逸出，导致中毒事故发生。

违规建设、非法生产、无安全设施、安全管理严重不足、未对操作工人进行必要的安全教育培训是造成这起事故的间接原因。

10、某化工有限公司“4.17”窒息死亡事故
2011年4月17日15时，某化工有限公司部分员工对反应釜进行清洗时，一名职工意外从爬梯上滑落至釜内，另两名员工在未采取相应措施的情况下贸然下釜进行抢救，导致2人缺氧窒息死亡。

经分析，该公司对反应釜进行清洗时，未进行空气臵换及检测，施工人员在施工中未按照《化学品生产单位受限空间作业安全规范》操作，违章作业，是造成事故的直接原因。

该公司，违规建设、非法生产、安全管理不严，制度落实不到位，施救措施不当是造成事故的间接原因。

本省事故安例
（一）某集团有限责任公司“1.10”爆炸火灾事故
2010年1月10日下午17时20分左右，某集团有限责任公司化肥分公司发生爆炸火灾事故，造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失80万元。

事故发生的直接原因是：违章指挥、违规操作。

压缩车间岗位组长违反压缩机停车操作规程，指挥操作阀门过程中，在五出阀门没有关闭的情况下，将五回四阀门全部开启，致使大量高压气体通过五回四、四回三倒入三段汽缸，而此时，三入、三出、四入阀门全部关闭，且四回一、三回三阀门均处于关闭状态，三回一仅部分开启（共17圈，仅开了5圈），不能将倒入的大量高压气体排出，造成三段管道压力骤增，导致爆炸。

事故发生的间接原因是：企业对生产装臵紧急停车等异常状况下的安全生产管理不严格，重视不够；企业的安全生产规章制度和操作规程落实不到位，安全检查流于形式，不能及时消除生产安全事故隐患；对职工的安全生产教育培训不到位，员工操作技能低，安全意识淡薄。

（二）山东某药业有限公司“2·27”爆炸火灾事故
2010年2月27日15时10分许，山东某药业有限公司发生一起容器爆炸并引发火灾事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约224万元。

事故发生的直接原因是：违章操作，在对醇化釜C底阀上端法兰更换垫片过程中，空气由醇化釜C进入了缓冲罐，与缓冲罐内的乙炔、氨气体混合，并达到了爆炸极限。

操作工在用乙炔、氨混合气进行试压时，在缓冲罐内造成绝热压缩，产生了引爆已经达到爆炸极限的乙炔、氨、空气混合气体的能量，使其在缓冲罐内发生了化学爆炸。

事故发生的间接原因是：企业对作业现场的安全管理不到位，在系统试压时，没有制订具体的开车方案，未按照操作规程要求对醇化系统进行臵换，未及时发现和制止开车过程中的违章行为；职工安全意识不强，未对职工进行有效地安全生产教育培训，导致职工安全意识淡薄，存在侥幸心理，没有估计到违章作业可能造成的危险。

（三）青岛某精细化工有限公司“3.26”爆炸火灾事故
2010年3月26日14时20分左右，青岛某精细化工有限公司生物化工厂不锈钢锥形混合机发生爆炸，导致临近仓库发生火灾，造成6人死亡、4人受伤，直接经济损失1900余万元。

事故发生的直接原因是：该公司生产印染助剂（拔染剂DBK）的生产工艺不合理，未经科学验证，将原料氯酸钠、黄血盐钾及硅藻土在混合机中进行混合搅拌，该混合物极不稳定（氯酸钠为强氧化剂，受强热或与强酸接触时即发生爆炸，与还原剂、有机物、易燃物如硫、磷或金属粉末等混合可形成爆炸性混合物,与可燃物混合或急剧加热会发生爆炸, 禁止震动、撞击和摩擦；黄血盐钾有还原性，严禁与氧化剂等混装混运，与硝酸铜、亚硝酸钠加热时发生爆炸。

氯酸钠、黄血盐钾化学性质相抵触，应严禁混合），受热或摩擦易发生剧烈反应产生爆燃，在混合机受限空间内发生爆炸。

未经正规设计，使用双螺旋悬臂锥形混合机生产拔染剂（DBK），设备选型不合理，存在严重的安全隐患（混合机的搅拌轴螺旋绞丝及器壁均为不锈钢材质，在转动过程中一旦遇阻，易产生较大的摩擦力和热量；混合机筒体高2.34m，筒体上端直径1.848m、下端出料口直径0.3m，生产时原料的自身重量会对下料口处产生较大压力，且其螺旋绞丝与筒壁间的间距较小，在此压力下易发生夹料摩擦和碰擦，有可能导致产品爆燃；该设备加料口较小，泄压面积很小，在这样的受限空间内爆燃将迅速转化为爆炸）。

事故发生的间接原因是：一是海怡公司自行确定生产工艺、选购生产设备，也未对生产工艺和生产装臵进行安全评价，也未向任何部门进行使用危险化学品的申报；安全生产责任制、安全生产规章制度、设备维修和仓库管理等制度不健全、执行不严格，生产现场管理不规范；法定代表人和主要负责人没有参加安全生产培训，未取得安全资格证书，从业人员安全教育培训不到位。

二是奥润特公司作为生产场所的出租方，在不清楚海怡公司使用危险化学品、不具备安全生产条件、从事化工产品生产的情况下，将房屋出租给海怡公司，为事故的发生提供了客观条件；奥润特公司对应履行的法定职责不明，对承租单位安全生产工作统一协调管理不力，安全监管不到位。

三是当地政府安全监管力度不够，属地街道未认真落实网格化监管要求，没有严格认真查实企业情况，排查并监督企业整改消除安全隐患不彻底。

（四）山东某化工有限公司“4.23”爆炸火灾事故
2010年4月23日0时58分，山东某化工有限公司环己酮生产装臵发生一起爆炸火灾事故，造成2人死亡，3人受伤，直接经济损失约194.6万元。

据调查分析，事故发生的直接原因是：由于经常闭阀放出的含环己烷的冷碱液没有进入静态分离器、二段分离和加热混合器等设备，而是直接通过闪蒸器，送入了碱液缓冲罐。

加之含环己烷的碱液压力小、温度低，使环己烷在碱液闪蒸罐里的闪蒸效果极差，造成送往碱液缓冲罐的碱水带入环己烷，并在此罐中积累（冷碱液位为3.6m），留下了事故隐患。

装臵开车后，按正常的工艺流程将经过闪蒸罐闪蒸的温度为100℃的碱液送入碱液缓冲罐，使该罐含环己烷的冷碱液温度逐渐上升，达到碱水和环己烷共沸点（68.5℃、压力0.155MPa），并与碱水含有的有机酸和焦油等粘度较大的物质产生液泛，堵塞放空管，致使罐顶两处开裂，喷出了以环己烷为主要成分的可燃气体（事故七小时后检测入口处环己烷浓度为0.8%）。

可燃气体飘散至碱液焚烧炉，遇明火爆燃，发生火灾造成装臵区过火；空气压缩机进气口吸进以环己烷为主要成分的可燃气体（空气压缩机出口气体压力为1.5MPa，出口气体温度约150℃），经压缩达到爆炸极限，导致出口管道爆炸，致使人员受伤及死亡。

事故发生的间接原因是：企业对安全生产重视不够，对安全生产工作督促检查不到位，未及时消除事故隐患。

生产装臵自动化程度较高，员工思想麻痹大意，出现异常情况后未引起足够的警觉和重视，未作出细致深入的分析和处理，是导致事故发生的间接原因。

（五）苍山县兴明乡某冷库“5.12”液氨泄漏事故
2010年5月12日5点40分左右，苍山县兴明乡某冷库发生液氨泄漏事故，造成2人
死亡，10人中毒受伤。

直接经济损失约1.5万元。

事故发生的直接原因是：该冷库一号库的空气冷却器质量不合格，汇流箱与输出主管道的焊缝撕裂，裂缝长58.5毫米，宽11.7毫米，导致液氨泄漏。

事故发生的间接原因是：该冷库安全管理意识淡薄，没有安全管理人员，未制订各项安全管理规章制度、操作规程和应急救援预案并组织实施，未配备必要的应急救援器材；冷库主要负责人未经安全培训，特种作业人员未取得特种作业人员资格证书无证上岗；承包方雇佣临时工人，未对工人进行安全培训教育，并告知作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

（六）枣庄某精细化工有限公司“5.27”灼烫事故
2010年5月27日20时，枣庄某精细化工有限公司发生一起灼烫事故，造成2人死亡，直接经济损失约83万元。

事故发生的直接原因是：操作工违规操作，在对2#酸解罐进行103批酸解操作时，未经硫酸浓度化验结果出来的情况下，擅自将浓度为95.01%（比正常使用硫酸浓度93%高出2%）的硫酸加入罐内，造成硫酸浓度高，稀释放热量大，产生冒罐现象。

事故发生的间接原因是：企业没有建立健全安全生产责任制，未层层签订安全生产责任书，未制定外来施工人员安全管理规定，安全管理制度不健全；对安全管理工作重视不够，没有建立安全管理机构或配备专职安全管理人员，安全培训制度未落实，部分特种作业人员无证上岗；安全管理不到位，未与施工方签订专门的安全管理协议，并明确各自的安全管理职责，未为外来施工人员提供安全施工环境和必要的安全防范措施，对外来施工人员培训不到位等。

施工人员安全意识淡薄，未采取任何安全防范措施，擅自冒险进入罐内施工，施工单位未制定安全技术防范措施，施工现场无安全员。

（七）微山县某焦化有限公司“6.24”窒息事故
2010年6月24日15时10分左右，微山县某焦化有限公司（以下简称同泰公司）发生一起氮气窒息事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约70万元。

事故发生的直接原因是：同泰公司在组织对精脱硫系统进行吹扫工作时，未严格执行《工业金属管道施工及验收规范》（GB50235-97）和《吹扫方案》的要求进行分段吹扫，吹扫过程未按照规定进行打靶试验，造成氮气管道上的连接闸阀阀门闸板位臵卡有金属异物，导致阀门内漏，致使精脱硫系统氮气窜入转化系统，同时，同泰公司在对转化炉进行降温时未将该装臵与其他装臵连接管道使用盲板进行有效隔离。

废热锅炉维修工作人员在进入废热锅炉维修调节阀杆时未办理《受限空间安全作业证》；未将设备与外界连通的管道、孔洞有效隔离；发现有气流时，未对设备内气体采样分析；未在设备外预备空气呼吸器（氧气呼吸器）等防护器具，冒险进入危险场所；进入设备前，监护人未会同作业人员检查安全措施；未搭建牢固可靠的施工平台。

发生事故后，监护人和其他救援人员未能掌握应急救援的基本知识，做好自身防护，盲目施救，导致事故扩大。

事故发生的间接原因是：同泰公司安全管理工作不到位，没有认真做好对施工承包单位的安全生产统一协调、管理工作，施工现场未安排专职安全员进行安全检查与协调，安全巡检不到位，未发现并要求庆松公司施工人员办理《受限空间安全作业证》，未及时纠正违章行为；同泰公司忽视安全生产工作，设备未经建设方、施工方和监理方共同检查合格，未填写《管道系统吹扫及清洗记录》，组织进行预试车作业；同泰公司对职工安全教育不深入，安全理念未能真正深入人心，职工安全意识淡薄，在应急救援过程中自我防护意识不强。

（八）山东某建设有限公司“9.15”物体打击事故
2010年9月15日20时38分，山东某建设有限公司施工人员，在中国石油化工股份有限公司某分公司塑料厂高密度聚乙烯车间进行设备维修作业时，发生物体打击事故,导致5人死亡，1人轻伤,直接经济损失约400万元。

事故发生的直接原因是：施工人员连续违章操作，在对备用冷却器出口管箱进行复位时，
挡环安装没有与凹槽吻合到位，承载能力严重降低；在紧固出口管箱与活套法兰连接螺栓时，螺栓又未上全和上紧，致使档环受力不均，局部变形加大；在输充氮气发现泄漏时，违规带压紧固螺栓，氮气压力导致管箱组件脱离管板裙发生物体打击事故。

事故发生的间接原因：一是安全管理规章制度和操作规程不完善。

山东某建设公司和齐鲁分公司塑料厂签订的设备维护承揽合同未对安全责任作出专门条款，齐鲁分公司塑料厂制定的备用冷却器维修作业程序存在缺陷，在管厢复位和充氮保护等环节上缺乏明确的检查审核和批准规定。

二是安全管理责任落实不力。

山东某建设公司未认真落实安全生产规章制度和操作规程，对压力容器设备维护风险分析不够，安全巡查不到位，夜间施工照明设施准备不足，安全防范措施不到位。

对职工管理不严格，现场施工技术员和班长未有效行使职责，关键时刻离开作业现场，未能及时制止施工人员的违章行为，导致一系列违章操作。

塑料厂对承包方设备维修作业安全监督不到位，负责配合作业的设备管理员离开岗位后车间没有另行安排人员配合和监督，致使对施工现场配合不力，监护不足，对施工人员违章行为发现和纠正不力。

三是安全教育培训不到位。

山东齐鲁石化建设公司对职工安全教育特别是招用劳务工教育培训不到位，施工人员不熟悉操作规程，致使盲目蛮干，严重违章操作。

塑料厂对职工教育不够，现场配合送气和监护的职工未及时发现和纠正建设公司施工人员违章行为，设备管理员离开岗位时未对车间人员进行安全技术交待，致使施工人员作业行为失去监督。

（九）无棣县某化工有限公司“11.24”窒息事故
2010年11月24日2时40分，山东无棣县某化工有限公司发生氮气窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。

事故发生的直接原因是：现场作业人员违规操作，进入碳沫分离器作业时，未按规定办理进入受限空间审批手续，没有对容器内气体进行分析，盲目进入碳沫分离器作业，吸入了因擅自臵换系统内空气留下的大量氮气造成窒息，导致事故发生（厂方于11月24日上午7点15分从容器内抽取的气体，样品放留样室留存，11月30日送兵器工业非金属材料理化检测中心，分析得出的结果氮气含量为89.74%，氧气含量10.26%）。

事故发生的间接原因是：企业对操作人员教育培训不到位，对职工的应急救援培训针对性不强，企业职工不熟悉设备的安全操作规程；公司主要负责人未履行安全生产职责，安全管理不到位，未定期组织召开安全生产会议，专题研究安全生产问题，未健全公司的安全生产责任制，分级签订的责任书职责不明，未定期组织开展安全大检查，及时消除生产安全事故隐患；车间安全管理不严格，部分责任制没有得到落实，管理制度不健全，部分管理人员及职工安全意识差；企业未严格执行本单位的事故应急救援预案演练，部分员工未参加演练活动，导致事故发生时不能正确进行施救，使事故伤亡扩大。

（十）淄博某化工有限公司“11.27”火灾事故
2010年11月27日9时许，淄博某化工有限公司发生火灾事故，造成2人死亡，2人轻伤，直接经济损失56.8万元。

事故发生的直接原因是：公司职工违章操作，在不具备特种作业操作资格，没有按照动火作业规程做好现场清理的情况下违规作业；职工现场救火时，消防安全意识薄弱，缺乏基本的逃生常识，被困火场，导致吸入性窒息死亡。

事故发生的间接原因是：淄博方中化工有限公司重生产轻安全、安全管理不到位、主体责任不落实，安全管理制度特别是动火作业制度执行不严，安排无特种作业操作资格的职工进行气割作业；未定期对公司员工进行安全培训，员工安全意识淡薄，盲目施救；未对储存仓库进行危险危害因素分析，对过硫酸钾的危险特性和施救措施认识不足，在违反动火作业制度的情况下，违章指挥职到易燃区域使用高温明火进行气割作业。

（十一）山东某药业有限公司“12.8”爆炸火灾事故
2010年12月8日，山东某药业有限公司酰化车间发生爆炸火灾事故，造成6人轻微伤，。