单病种付费审核与管理的有关规定

单病种付费审核与管理的有关规定（试行）
为了进一步强化单病种付费管理，不断提升我院竞争力，根据上级对单病种付费的有关要求，现结合实施单病种付费管理的实际情况，对我院骨伤科单病种付费审核与管理作出如下规定：
一、单病种付费管理的基本原则
1、力争控制全院单病种费用总量不超支；
2、不违背病种疾病的临床路径及正当治疗需求；
3、各科室必须高度重视并积极参与单病种付费的管理过程；
4、尽最大努力保护科室单病种付费管理的积极性和正当利益；
5、尊重客观事实，严防弄虚作假；
6、维护医院整体利益，杜绝恶意逃避单病种审核的行为；
7、重视每一个单病种病例的处理，特殊病例的处理将作为今后工作的范本，用于指导以后的单病种付费管理工作；
8、任何科室不得将单病种付费标准指标落实到具体的参保人员，有意压缩正常治疗费用，影响参保人员治疗，严禁采取到门诊交费、科室自己收费等各种收费措施，增加参保人员的负担；
9、单病种付费标准是经过精心测算确定的，医院鼓励科室不断调整收费结构，控制住院费用增长。

二、超标准使用内置物（或固定器材）的处理原则
1、有内置物限价的单病种：肱骨干、尺桡骨（含桡骨）、胫腓骨骨折（含胫骨）、股骨干等有内置物限价的单病种，要按照规定的费用标准使用内置物，使用超标准内置物需与参保人员或家属签署协议，超过规定部分由参保人员自费，其他如用药、检查等项目超支部分由科室负担。

2、无内置物限价的单病种：除有内置物限价的单病种以外的其他单病种，如不合理使用高价内置物，病人不负担相关费用，超支部分由科室负担。

三、单病种病例出现复合伤的处理原则
骨伤病人诊断中包含单病种名称，如同时并发以下情况，如血管
神经损伤、开放性损伤、脱位、半脱位、软组织损伤等，或伴有如高血压、糖尿病等慢性病，原则上总费用仍执行限价标准，如果情况确属特殊可按照流程撤销单病种，但仍然需要保留器材限价。

四、单病种撤销的处理原则
1、如果参保人员在治疗过程中，排除使用高价器材和高价药品的主观故意，病人客观确实存在特殊情况，使单病种费用超支无可避免，经治科室可以提出撤销单病种的建议，经审核同意后可撤销单病种管理，情况复杂的由医院单病种管理专家组做出处理意见。

2、有内置物限价的病种在治疗过程中，如果符合撤销单病种的条件，可撤销单病种限价管理，但必须保留器材限价。

因参保人员提出使用高价器材的，超支部分由参保人员自费。

3、普通的粉碎骨折仍按照单病种限价管理，严重的粉碎骨折需要采取特殊固定方法的，或出现其他特殊情况的，科室可以申请撤销单病种保留器材限价，同时需向医院单病种管理专家组提供病历、院内网PACS拍片记录或具名X光片予以确认。

五、其他有关问题的处理原则
1、强化专科建设：本专科收治范围内的单病种超支与结余按照相关规定执行，收治非专科单病种的结余按照一半结算奖励，超支部分科室全额负担。

2、18岁以下（含18岁）青少年骨折和使用闭合整复方法治疗的单病种，按照单病种上限控制费用，超支或结余部分将按照医院鼓励使用闭合整复方法治疗骨折的政策，有针对性地给予奖惩。

3、临床科室在参保人员入院时，未按照规定程序进行告知或上报的，造成无法按照单病种规定进行管理，参保人员出院后又要求按照医保或工伤结算的，将仍按照流程完成审核，符合单病种的如有结余部分归医院，如有超支由科室全额承担。

4、对于在管理过程中出现的其他目前不能预见的问题，将本着顾全大局、维护医院利益的原则协商解决。

总之，实行单病种付费管理属新生事物，对我院来说缺乏相关的管理
经验，特别是骨伤科单病种付费管理，更具有复杂性，需要我们在实践中不断地摸索完善，促使收费更趋合理，实现社会经济效益双。