心力衰竭（北京中医药大学）

心力衰竭（北京中医药大学）

名老中医经验

［13］邓铁涛

邓铁涛教授认为慢性充血性心力衰竭病机为五脏相关，且脾与心的关系最为密切。心为本，他脏为标：心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀，痰与瘀互为因果，共同致病，“ 痰多兼瘀、瘀多兼痰” 。故此，采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳，以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏。心衰治疗当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。松原市中医院治未病科赵东奇

1．心阳虚型：证见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉

沉细，甚者浮大无根。治则温心阳，代表方为①暖心方( 红参、熟附子、薏苡仁、橘红等) 。实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用，负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强，对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心输出量与冠脉流量等作用：②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙( 性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用) 、黄芪、酸枣仁、柏子仁等。注意：附、桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤，意在温通心阳。

2．心阴虚型：证见口干心烦，心悸，舌嫩红、少苔。治则养心阴，①养心方( 生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等) ，用养心方制成的养心液，静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能，能扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低总外周血管阻力和后负荷，使心输出量增加，改善心脏泵血功能；②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草等。注意：心阳虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。在此基础上，血瘀者则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲

紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，加用桃红饮( 桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙) 或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖、苔白，脉沉细或虚数，甚则气促，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮，加用五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石：湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液，以补气固脱。

3．气阴两虚、痰瘀互结型。证见气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，前额黯淡，鼻头晦滞，口渴欲饮，大便几日未行，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，其余脉虚。邓氏常以温胆汤灵活加减，根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气：橘红易陈皮，以化痰而不伤阴。加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泄浊。治宜益气养阴、化浊行瘀。处方：橘红6g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳6g，竹茹l og，党参30g，黄芪12g，三七粉( 冲服) 3g，麦门冬l O g，五味子6g，白术5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。

4．阴虚夹痰，痰瘀互结则多用温胆汤合生脉散加减。

5．风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。

6．肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。

7．高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等；若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常收到改善心衰的效果。

8．原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生

脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等，山药用量要大，一般用60～90g，甲亢者则加浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚散结。

心衰的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位，因此，邓氏重视综合调理及调理脾胃，防止复发方能带病延年。适当锻炼身体，但不能过劳，“ 劳则气耗” 。提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流。增强抗病能力，而且能锻炼心脏，提高心脏储备力，起到“ 治本” 作用。防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。脾胃为后天之本，“ 脾旺则四季不受邪” ，“ 有胃则生，无胃则死” 。邓氏喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、田七或丹参、陈皮研末长期服用。

［14］董燕平

董燕平教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更伤心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。治疗上应遵循标本俱急、标本兼治的法则，以益气、温阳、活血、利水四法并用。当瘀血水饮减轻或消除，心力衰竭缓解或基本控制后，可以益气养阴、活血利水法善后调治，以防心力衰竭再度恶化。①益气温阳以治本，临证益心气常选用人参、党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、甘草等，温心阳常选用桂枝、附子、五加皮等。所选两类药物协同配伍，共奏益心气、温心阳之功。②活血利水以治标，临证时活血常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、赤芍、泽兰、益母草等。利水常选用猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，蠲饮常选用桑白皮、葶苈子、杏仁等，以上活血与利水蠲饮药物伍用，可使咳喘呼吸困难、水肿、淤血性肝肿大等症状和体征得以减轻或消失。③益气、温阳、活血、利水，四法并用标本兼治。④辨证求因、审因论治。对于不同原发心脏病引起的心力衰竭，治疗用药时应辨证求因，审因论治。如冠心病心力衰竭，应用温阳药物应中病即止，并加大活血化瘀药物

的力度。心肌炎、心肌病心力衰竭，又常表现为气阴两虚证，故应配用养心阴药物，如生地黄、玉竹、麦冬等。高血压性心脏病心力衰竭又应及时加用滋阴潜阳平肝熄风药，如白芍、钩藤、天麻、怀牛膝、石决明、生牡蛎等。

［15］郭维琴

郭维琴印明教授据心衰的脉舌症表现，将其分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。各证型之间不是孤立不变，而是相互关联和相互转化的。同～病人，在整个病程中，以上各型都可能出现，但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛是其最主要的病机。气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标，故为本虚标实。治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。基本方是：黄芪30g，党参30g，益母草l O ～15g，泽兰l O g，桂枝5～l og，北五加皮4～l O g，制半夏l O g。随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品：若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的西药，以图转危为安。

［16］李介鸣

李介鸣教授认为心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。①心悸气短，益气养阴。病变早期，病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢浮肿、尿少、两颧暗红、舌暗红苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，患者之血瘀为气虚血少、阴液不足所致。治疗宜用益气养阴、活血化瘀法，方以生脉散为主方( 太子参15g，麦冬12g，五味子l O g，生地12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，