心力衰竭（北京中医药大学）

心力衰竭（北京中医药大学）
名老中医经验
［13］邓铁涛
邓铁涛教授认为慢性充血性心力衰竭病机为五脏相关，且脾与心的关系最为密切。

心为本，他脏为标：心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀，痰与瘀互为因果，共同致病，“ 痰多兼瘀、瘀多兼痰” 。

故此，采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳，以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏。

心衰治疗当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。

松原市中医院治未病科赵东奇
1．心阳虚型：证见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉
沉细，甚者浮大无根。

治则温心阳，代表方为①暖心方( 红参、熟附子、薏苡仁、橘红等) 。

实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用，负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强，对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心输出量与冠脉流量等作用：②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙( 性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用) 、黄芪、酸枣仁、柏子仁等。

注意：附、桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷、面白肢肿的患者。

若寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤，意在温通心阳。

2．心阴虚型：证见口干心烦，心悸，舌嫩红、少苔。

治则养心阴，①养心方( 生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等) ，用养心方制成的养心液，静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能，能扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低总外周血管阻力和后负荷，使心输出量增加，改善心脏泵血功能；②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草等。

注意：心阳虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。

在此基础上，血瘀者则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲
紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，加用桃红饮( 桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙) 或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖、苔白，脉沉细或虚数，甚则气促，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮，加用五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石：湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液，以补气固脱。

3．气阴两虚、痰瘀互结型。

证见气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，前额黯淡，鼻头晦滞，口渴欲饮，大便几日未行，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，其余脉虚。

邓氏常以温胆汤灵活加减，根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气：橘红易陈皮，以化痰而不伤阴。

加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泄浊。

治宜益气养阴、化浊行瘀。

处方：橘红6g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳6g，竹茹l og，党参30g，黄芪12g，三七粉( 冲服) 3g，麦门冬l O g，五味子6g，白术5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。

4．阴虚夹痰，痰瘀互结则多用温胆汤合生脉散加减。

5．风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。

6．肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。

7．高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等；若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常收到改善心衰的效果。

8．原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生
脉散加味。

糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等，山药用量要大，一般用60～90g，甲亢者则加浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚散结。

心衰的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位，因此，邓氏重视综合调理及调理脾胃，防止复发方能带病延年。

适当锻炼身体，但不能过劳，“ 劳则气耗” 。

提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流。

增强抗病能力，而且能锻炼心脏，提高心脏储备力，起到“ 治本” 作用。

防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。

脾胃为后天之本，“ 脾旺则四季不受邪” ，“ 有胃则生，无胃则死” 。

邓氏喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、田七或丹参、陈皮研末长期服用。

［14］董燕平
董燕平教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。

心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。

或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。

当瘀血与水饮行成后，更伤心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。

治疗上应遵循标本俱急、标本兼治的法则，以益气、温阳、活血、利水四法并用。

当瘀血水饮减轻或消除，心力衰竭缓解或基本控制后，可以益气养阴、活血利水法善后调治，以防心力衰竭再度恶化。

①益气温阳以治本，临证益心气常选用人参、党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、甘草等，温心阳常选用桂枝、附子、五加皮等。

所选两类药物协同配伍，共奏益心气、温心阳之功。

②活血利水以治标，临证时活血常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、赤芍、泽兰、益母草等。

利水常选用猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，蠲饮常选用桑白皮、葶苈子、杏仁等，以上活血与利水蠲饮药物伍用，可使咳喘呼吸困难、水肿、淤血性肝肿大等症状和体征得以减轻或消失。

③益气、温阳、活血、利水，四法并用标本兼治。

④辨证求因、审因论治。

对于不同原发心脏病引起的心力衰竭，治疗用药时应辨证求因，审因论治。

如冠心病心力衰竭，应用温阳药物应中病即止，并加大活血化瘀药物
的力度。

心肌炎、心肌病心力衰竭，又常表现为气阴两虚证，故应配用养心阴药物，如生地黄、玉竹、麦冬等。

高血压性心脏病心力衰竭又应及时加用滋阴潜阳平肝熄风药，如白芍、钩藤、天麻、怀牛膝、石决明、生牡蛎等。

［15］郭维琴
郭维琴印明教授据心衰的脉舌症表现，将其分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。

各证型之间不是孤立不变，而是相互关联和相互转化的。

同～病人，在整个病程中，以上各型都可能出现，但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛是其最主要的病机。

气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标，故为本虚标实。

治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。

基本方是：黄芪30g，党参30g，益母草l O ～15g，泽兰l O g，桂枝5～l og，北五加皮4～l O g，制半夏l O g。

随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品：若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的西药，以图转危为安。

［16］李介鸣
李介鸣教授认为心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。

每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。

①心悸气短，益气养阴。

病变早期，病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢浮肿、尿少、两颧暗红、舌暗红苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。

此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，患者之血瘀为气虚血少、阴液不足所致。

治疗宜用益气养阴、活血化瘀法，方以生脉散为主方( 太子参15g，麦冬12g，五味子l O g，生地12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，
生龙牡各24g，玉竹15g，黄芪24g) 。

②呼吸困难，温补肺肾。

呼吸困难为心衰患者的又一常见症状。

由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。

盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。

若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常，或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺，均可出现呼吸困难。

其特点为：心悸气短。

呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑数。

此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危，治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。

方以右归饮加减( 制附片9g，熟地12g，肉桂6g，山萸肉l O g，茯苓24g，苏子l O g，葶苈子l O g，五味子l O g，橘红9g) 。

若心衰患者肺的通气功能与布散功能较差，气短不足以息者，可用人参9g、蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7～10天，气短症状即可明显改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高。

若痰多可加海浮石12g、鹅管石12g、白芥子l O g：若咳嗽重可加贝母l O g、旋复花l O g、杷叶l Og。

③水湿泛溢，扶阳抑阴。

心衰之水肿属“ 阴水” 范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短少，或伴有肝大腹水，胸水，心包积液等，舌暗淡苔白滑，脉沉细。

治疗宜用抑阴扶阳，温阳化气利水法。

方以苓桂术甘汤加味( 制附子9g，白术12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，车前子( 包) 30g，冬瓜子皮各30g) 。

气短者加黄芪24g，或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g、陈皮l O g。

治疗当中几个问题：
①尿量减少：心衰患者尿量多减少，尤其是右心衰竭患者更为突出，而体液的增加又加重了心脏负担，故利尿为治疗心衰之关键。

李氏最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子皮、泽泻等。

用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气。

对水肿较重的患者，尤其是腹水者，多用黑白丑末3～4．5g分冲，逐水消肿通便，使水走前后二阴。

往往应手而效，但不可久用，以防伤正气。

腹水肝
大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀，消除瘀痛积聚，以助减轻心脏负担。

胸水与心包积液者，
可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。

②心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末3g分冲、紫石英30g、珍珠母30g，加强镇心安神作用以解除心脏的“ 儋儋大动” 之感。

有些心衰患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加：( 1) 独参汤，量要大，多用10～15g，可强心大补元气提高心率。

( 2) 保元汤合麻黄附子细辛汤，其中细辛量可以在详细观察病情下加至10～15g。

( 3) 可用补肾阳药，
如仙茅、仙灵脾、鹿角胶、补骨脂等以湿肾阳助心阳。

总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药。

③感冒与感染：心衰患者体质虚弱易患感冒。

而感冒又加重了心衰，本着先表后里的原则，应先纠正感冒再治心衰。

合并感染时心衰往往难以纠正，故对心衰患者久治不能控制者，要仔细查找原因。

如曾治一位患者，服药一周余，心衰仍不能控制，后经尿常规检查发现有白细胞，但患者却没有泌尿系感染症状，后经抗感染治疗，心衰很快纠正。

④咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺淤血易出现咳血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“ 气升血则升，气降血则降” 的理论，在辨证基础上加入代赭石、旋覆花、苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。

咯血重者可加三七粉3g或云南白药0．5～1g冲服，每日四次，均具有止血而不留瘀的特点。

⑤胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功能紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。

⑥口干渴的问题：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水，舌光红少苔，可用生地、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物，若病情进一步发展至口渴饮冰水亦不能自救，烦躁舌红绛如猪肝色，为病情笃危，气阴消竭之象，可用生脉散加大剂量口服，或用西洋参10～15g，浓煎滤汁，冰片
0．3g化入，可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。

［17］林慧娟
林慧娟教授认为心衰主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、气阴亏虚的发展演变规律。

心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础。

气虚渐而及阳，阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，遂变生瘀血、饮邪，导致病情加重。

另外，由于阴阳互根，或原发病阴虚在先，治疗中利尿伤阴、饮食化源不足等，也可出现气阴匮乏、阴阳并损的情况。

血瘀、水饮为标，两者又互相影响是本病主要的病理因素，它们在心气阳虚的基础上发生，又可促使病情进一步发展，也可直接加重患者的病痛。

病位虽主要在心，但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾。

心与肺同居上焦，心无力推动血液运行，势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚。

心气阳虚，久必累及于肾，阳气渐衰，肾失摄纳、温煦。

由于母病及子，火不生土，心病可使脾阳不振，健运失职，气虚运血无力，淤于肝，瘀结胁下。

因此，益气温阳是治疗充血性心力衰竭的根本大法。

1．心衰常见的症状为心悸、气短、乏力，属于心气虚证，且贯穿于心衰的全过程，故补益是治疗心衰的主要方法。

常用的补气药物为：人参( 其中红参效果较好) 、党参、黄芪、白术、黄精等。

代表方剂：独参汤、参附汤、四君子汤、保元汤、生脉散等。

2．在温阳药的选用方面，林氏采用的原则与补气药的用药原则相同，常用药：附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝，其他具有强心作用的药物有：葶苈子、黄连、鹿衔草、地黄、鹿茸、川芎、赤芍等。

3．合并肺部感染、肺淤血、肝肿大、高度浮肿、胃肠道瘀血时仍需配合《内经》中的“ 开鬼门，洁净府’，“ 去宛陈莝’。

①开鬼门法：充血性心力衰竭肺淤血的情况很严重，不但会出现呼吸困难、咳嗽、吐痰等症，往往合并呼吸道感染，中医学认为主要是肺气壅滞不能宣降，在这种情况下应配合“ 开鬼门法” ，其义不在发汗祛除水邪，而是贯以解表、宣肺、肃肺之义，使肺气得宣，痰湿得豁，以求上焦得通，多选用麻杏石甘汤、越婢汤。

适应证：心肾阳衰兼见肺气壅滞不能宣降、饮停痰阻者，可加用鱼腥草、黄芩、金银花、前胡、陈皮、
连翘等清肺祛痰。

②洁净府法：治水方法很多，诸如温阳利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、育阴利水等。

由于水为阴邪，所以常用温阳法治疗。

充血性心衰的高度水肿是阳衰气不化水的缘故，针对病人高度浮肿，配合“ 洁净府法” 选用一些利尿的方药是很有必要的，可选用五苓散、泽泻、车前子、防己、水红花子、泽兰、茯苓等。

③去宛陈莝法：充血性心力衰竭病人表现为肝大、紫绀、舌黯、瘀斑、月经减少等，提示有瘀血的情况。

水肿病人在直接利水不效时，根据病情在益气温阳的基础上加用活血化瘀药，活血药宜温、宜通，用当归、川芎、红花、三七、丹参等，这些药物同时具有抗心肌缺血、增加心肌收缩力的作用。

4．关于兼见阴虚的处理：充血性心力衰竭的病人在临床上常表现为阳气虚衰，
一方面阳虚可导致阴虚，另一方面长期使用利尿药物也可导致阴虚，表现少气、干咳、心烦、舌红少津等。

治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅以滋阴之昧。

惟滋阴须分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补：其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之深补。

心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下每易碍胃滞运，因此应配以甘寒养阴生津之功的生脉散、养胃汤之类。

5．关于胃肠道症状的处理：充血性心力衰竭往往导致胃肠道淤血，病人出现食欲减退，上腹痞满、恶心、呕吐等症，因心肾阳虚火不暖土，水湿瘀血阻遏脾胃，致脾胃虚弱或健运失常，且补气重剂易于壅滞碍脾，故常配以小量运脾理气之品，如大腹皮、枳壳、陈皮等，此时也可标本兼治或先标后本，可选用黄连温胆汤、半夏泻心汤等以清热利湿、辛开苦降，改善胃肠道症状。

6．由于水肿为机体水液分布、代谢失调的征象，在机体的某些部位出现水分潴留，而在另一部位又表现为津液不足，在治疗中如不能很好掌握温润方药的运用，就会出现过用温药伤阴，或过用润药不利于消肿。

因此，适当掌握温阳利水与育阴利水配合或交替使用，也是十分必要的。

［9］柯雪帆
柯雪帆认为中医对心衰的辨证，除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外，则以主要临床表现气喘(或短气)、水肿与怔忡作辨证的主要依据。

1．辨水肿。

心衰的水肿来势比较缓慢，有些病人长期有轻度浮肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。

按中医辨证，慢性心衰的水肿属于阴水(如果慢性心衰合并感染，可能有脉浮，有表证，这时可属风水、正水范畴)。

2．辨气喘。

心源性喘有三个临床特点：(1)平时无病，劳动则甚；
(2)呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯；(3)一般情况下，咳嗽不多，吐痰甚少。

这三个特点都符合虚喘的辨证要点。

心衰气喘与肺肾两脏密切相关，一般来说以肾不纳气为主，水饮射肺为次。

素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热，此时亦有出现喘咳频频，痰涎涌盛，胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实，虚实夹杂。

3．辨怔忡。

怔忡即心悸。

也有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发；心悸由外因而成，刺激、惊恐、恼怒所致，病来速，病情轻浅。

因此，心衰之病称怔忡为宣。

4．辨脉象。

心衰脉象，有微细沉伏几乎不能按得的；有弦搏长大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的(完全性房室传导阻滞)；有脉来数疾，几乎难以计数的(房颤或心动过速)。

这里特别要注意的是，切勿拘泥于迟寒数热，脉迟固然属寒，而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒，脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢，则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重。

心衰出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小，三五不调者(心房纤颤)亦颇多见。

这种不整脉，病程短暂、病情较轻者，可以服用中药之后恢复，病程较长者难以恢复。

不整脉虽不易恢复，但全身情况仍可好转，甚至恢复工作。

心衰脉象与其原发心脏病关系密切。

如高血压性心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已不太高，阳虚的症象已经出现，而弦脉之
象仍然存在。

肺心病多见弦滑而数的脉象，这种数脉，肺肾阳虚时可见，肺有痰时亦可见，须仔细鉴别，也可能两种病机同时存在，肺肾已虚，痰热尚盛。

风心病二尖瓣狭窄者多见微细脉。

主动脉瓣闭锁不全者脉象多见来盛去衰。

冠心病多见于老人，脉象多弦，除非舒张压升高，大多弦而重按无力。

心衰还可出现一些怪脉。

如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张压很高，血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高，血管壁硬而细者可见“偃刀”脉；心房纤颤，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快，脉来力量不弱者可见“雀啄”脉。

以上十怪脉己见其八，至于“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。

可见十怪脉并不罕见，治心脏病时值得重视。

心衰脉诊中还有一种诊法容易被人忽视，这就是寸口脉与人迎脉的比较联系。

《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。

”格阳属于死证，心衰如见人迎脉明显盛大，而寸口脉却很细弱，二者差别很大，甚至达四倍以上者，为危重病证，须及时抢救。

三部诊法多已不用，但对心衰颇有应用价值。

5．辨舌象。

舌胖大或有齿印，多有水气
停留，气虚阳衰；舌面大多润滑，亦水气停留之象；如兼热象或损伤津液者，可见舌面干燥，但这并不否定其气虚阳衰依然存在：舌多紫暗，大多偏淡，这是阳气虚衰，血行瘀阻的表现，如兼有热象，可以出现紫红色。

舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔，肺有痰热者多见黄腻苔或灰黄腻，痰湿重者可见灰腻苔。

心衰已得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化。

6．心衰的腹诊。

腹力软，为正气不足；部分腹力偏实甚至为实，为虚实夹杂、本虚标实；鸠尾(剑突下)至中脘，按之较硬，有抵抗与压痛为“心下痞坚”腹候，此腹候表示本虚标实，标证较急；“腹胀大”腹力偏实，可能提示较快增长的腹水，亦属于标证较急；“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重，病情发展；胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳
气虚衰，气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关联。

有明显水气停留的心衰病人往往出现“腹满”或“腹胀满”。

7．其他症状、体征的辨析。

心衰1：唇多紫绀，为阳气虚衰，气滞血瘀。

肺心病见紫绀者最多，并不表示病情十分危重。

原来紫绀不明显者突然紫绀加重，是病情危重的征象。

心衰面色大多淡白或苍白，苍白者病情较重。

风心病二尖瓣病变患者多见两颧殷红，病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转。

危重病人临终前面红如妆，额汗如油，并非心衰所独有。

但心衰出现这种现象，如发现早及时抢救，或有挽回希望。

服大量扩血管西药者往往面色潮红，难作中医辨证依据，可通过问诊区别。

心衰病人有腹部痞块(肝、脾肿大)，病程较长者为多见，乃气滞血瘀表现，可不作主症看待。

心脏病病人出现指趾欠温便是阳气虚衰的征象，如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢逆冷过腕、达膝则更为严重，这一体征须加重视。

既喘又肿乃肺肾俱虚、气不归元，显示证情严重(参上辨气喘)。

头眩与心悸并存，提示心脏功能欠佳。

心衰出现恶心呕吐，勿轻易认为是胃气不和小症而忽视。

这可能是阳气严重虚衰，中焦阳气无力运转，阳不制阴，阴邪上递所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通，均属危重之象。

如服用洋地黄者还应注意洋地黄中毒之可能。

心衰出现烦躁亦须重视，勿轻易认为是病人情绪不安，用些宁心重镇之药了事。

此种烦躁，有可能是真阳衰败，阴邪内盛，虚阳浮越的表现。

是十分危重的证候。

心衰是一个全身性疾病，病机复杂，有真阳虚衰、元气不足、水饮停留、瘀血凝聚、气机阻滞，还有水饮凌心射肺，痰热、痰湿阻肺，肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等。

在这样复杂的情况下，治疗首要任务是抓重点。

重点是温阳益气、利水化饮。

在此基础上灵活应用活血化瘀，宣通气机，化痰，疏肝、健脾和胃，纳气，宁心安神，宣肃肺气等方法。

重点突出，主次分明，是治疗心衰的指导思想。

1．温阳。

心衰温阳要达到温振元阳目的，柯氏认为没有其它中药能代替附子。

其用熟附子，不用生附子，一般为10～20克之间。

代表。