北京市朝阳医院处方样式
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首都医科大学附属 北京朝阳医院门诊药品清单（中草药）
医疗保险定点医疗机构编码：05110001 患者姓名： 刘亚平 收费类别： 医疗保险 发药地点： 中草药房窗口 性别： 女 年 龄： 57岁 患者编号： 0000993964 发 票 号： 54020190964147 投药标号： 176
就诊科室： 中医科 打印日期： 2016-12-06 12:24:24
药品金额：245.43
医师签名：胡文忠
审核/调剂：毕玉新
核对/发药：
药师提示：1.请遵医嘱服药；2.请在窗口点清药品；3.处方3日有效；4.发出药品不予退换!；5.请注意药品储存条件! 当日已交煎药费 42 元
15克 15克 15克 12克 10克 8克 10克 10克 1袋 20克 10克 10克 10克
0.10 0.025 0.064 0.118 0.21 0.17 0.078 0.20 0.15 0.024 0.365 0.12 0.156
21 5.25 13.44 19.824 29.4 19.04 10.92 28 2.1 6.72 51.量
单价
总价
报销类型
用法
茯神 夜交藤 丹参 炒白术 柏子仁 玫瑰花 梔子 赤芍 薄荷(5g) 合欢皮 北柴胡 丹皮 当归
210 210 210 168 140 112 140 140 14 280 140 140 140
克 克 克 克 克 克 克 克 袋 克 克 克 克
14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付
水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次
医疗保险定点医疗机构编码：05110001 患者姓名： 刘亚平 收费类别： 医疗保险 发药地点： 中草药房窗口 性别： 女 年 龄： 57岁 患者编号： 0000993964 发 票 号： 54020190964147 投药标号： 176
就诊科室： 中医科 打印日期： 2016-12-06 12:24:24
药品金额：245.43
医师签名：胡文忠
审核/调剂：毕玉新
核对/发药：
药师提示：1.请遵医嘱服药；2.请在窗口点清药品；3.处方3日有效；4.发出药品不予退换!；5.请注意药品储存条件! 当日已交煎药费 42 元
15克 15克 15克 12克 10克 8克 10克 10克 1袋 20克 10克 10克 10克
0.10 0.025 0.064 0.118 0.21 0.17 0.078 0.20 0.15 0.024 0.365 0.12 0.156
21 5.25 13.44 19.824 29.4 19.04 10.92 28 2.1 6.72 51.量
单价
总价
报销类型
用法
茯神 夜交藤 丹参 炒白术 柏子仁 玫瑰花 梔子 赤芍 薄荷(5g) 合欢皮 北柴胡 丹皮 当归
210 210 210 168 140 112 140 140 14 280 140 140 140
克 克 克 克 克 克 克 克 袋 克 克 克 克
14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付
水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次 水煎服,每次200ml,每日两次