精神分裂症的抑郁症状

出现抑郁症状时怎么办？
——治疗原则
• 以分裂症的症状为主，伴有抑郁症状时：首先 单用抗精神病药物，尤其是对抑郁症状有治疗 作用的第二代药物。 • 精神病性症状已基本缓解之后出现的抑郁，可 以在抗精神病药物治疗的基础上加用抗抑郁药 或换用第二代药物。 • 药物不良反应引发的抑郁症状建议换用不良反 应小的药物，或加用抗抑郁药。 • 加强心理治疗、家庭教育和危机干预
在上述两个独立的诊断之外，在临床工 作中，实际上有很大一部分患者仍以精 神病性症状为主，或多或少的伴有抑郁 症状，但在症状上又不符合上述两个诊 断。这部分病人在临床上往往不被重视 而得不到合理的治疗。
精神分裂症的抑郁症状 ——抑郁及其相关表现
• • • • • • 心情低落 兴趣下降 快感消失 自责自罪 能力缺乏 自我评价较低 始动力不足或下降 焦虑、不安 自伤或自杀
精神分裂症的抑郁症状（病例1）
女性 29岁 工人 认为有人迫害自己，认 为中央的政治斗争与己有关，认为父母 及丈夫被人替换冒充，认为自己10年后 将被折磨致死，伴有明显的紧张恐惧， 情绪低落，并2次割腕自杀 9个月而住院。 入院诊断精神分裂症（偏执型）。
精神分裂症的抑郁症状（病例2）
女性 22岁 工人 凭空闻语、敏感多疑、认为 电视中的内容与己有关，自责自罪2周入院。 入院诊断分裂样精神障碍。经抗精神病药物治 疗2个月后痊愈出院。出院后坚持服药并门诊 复查，1个月后复查时病人家属反映患者情绪 不高，对以前感兴趣的事情也不愿参加，整日 唉声叹气。患者自己的感觉是好象没有了动力， 什么事情都引发不了兴趣，此时考虑患者有明 显的抑郁情绪，在保持原有药物的情况下加用 抗抑郁药，经过4周的治疗抑郁症状缓解，恢 复工作。
精神分裂症的抑郁症状
——重要性
抑郁症状的存在对精神分裂症的发生及发展具有重
大影响
• 一般预后较差
• 社会功能受损较严重
• 高复发率和再次住院率 • 加重疾病负担，影响生活质量 • 高自伤和自杀的危险
特别要重视缓解期是否存在抑郁和绝望感，是评估 自杀风险的重要因素。
精神分裂症与自杀
• 自杀率： 精神分裂症患者中9% ~24%死于自杀，自杀率 是一般人口的50倍。 • 急性期 ----- 往往在幻觉妄想的支配或影响下出 现，此时医护人员非常重视，成功率不高。 • 缓解期 ----- 精神分裂症症状已经消失，自知力 已经恢复，多数患者已经出院，此时家属和医 生均认为患者已经康复而放松警惕，成功率较 高。
精神分裂症的抑郁症状
精神分裂症
• 精神分裂症是一种常见的精神障碍 • 病程多迁延呈慢性、或反复发作进行性 加重 • 对患者的社会功能和人格完整造成很大 影响，精神残疾 • 精神分裂症的治疗仍以抗精神病药物治 疗为主，第二代抗精神病药物的应用使 患者的转归得到改善
精神分裂症的症状群
• • • • 阳性症状（positive symptoms) 阴性症状（negative symptoms) 认知缺损（cognitive deficits) 心境症状（mood symptoms)
分裂情感性精神障碍 （CCMD-3, ICD-10, DSM-IV） 指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样 突出，反复发作的精神病。分裂症状以妄 想、幻觉和思维障碍等阳性症状为主，情 感症状有抑郁和躁狂。 诊断要点：两组症状同时存在至少2周，且 出现和消失的时间接近
与精神分裂症的抑郁症状 有关的诊断分类
与精神分裂症的抑郁症状 有关的诊断分类
分裂症后抑郁（CCMD-3，ICD-10) • 最近一年内确诊为精神分裂症，分裂症 症状好转但未完全痊愈时出现抑郁症状 • 此时以持续至少2周的抑郁为主要临床相， 随遗有精神病性症状，但不占主要。 • 排除抑郁症和分裂情感性精神障碍
与精神分裂症的抑郁症状 有关的诊断分类
精神分裂症的抑郁症状
——识别与评估
(Calgary Depression Scale for Schizophrenia) 1990年由Addington等根据HDRS和PSE制订。 已有不同译本并得到较广泛应用。
• 共有9个条目，0 ~ 3级评分
• 具有良好的信度和效度，适用于精神分裂症抑 郁症状的检测和评估 • 与其它抑郁量表有很好的相关性 • 在区分抑郁症状、阴性症状和EPS方面有优势
——奎硫平
Seroquel: meta-analysis of 3 double-blind, randomised trials in schizophrenia
BPRS factor: LSM change 0.4 from baseline to 0.2 endpoint (LVCF) 0.0 -0.2 -0.4 Anxiety / depression Anergia Thought Activation disturbance Hostility
精神分裂症的抑郁症状
——发生率
• 精神分裂症患者的抑郁症状是一个很普遍的问题。 • 其发生率在7%~75%之间。初发者约50%左右，复发 者约33%。（因定义、观察的间隔、评定方法和病人 的状态不同） • 国外的研究，Gary 等在17个国家对1996位精神分裂症 患者使用MRDRS评价抑郁症状，发现约50%的患者有 中度抑郁。 • 原岩波博士使用SCAN对80例精神分裂症患者进行症 状分析，发现有21.3%的患者有明显的抑郁症状。
精神分裂症的抑郁症状 ——可能的原因（2）
继发性 • 继发于精神分裂症的阳性症状，幻听或妄想 • 继发于抗精神病药物的不良反应：所谓的“药源 性抑郁”。有两种可能，心理上的和药物对中枢 NE和DA系统的直接影响 • 继发于对所患疾病的心理反应，与社会心理因素 有关。影响因素包括：患者对疾病的错误认识或 不接受、社会对精神病人的歧视、家庭的不理解、 婚姻和工作的挫折、对前途的绝望等。多发生于 缓解期。
精神分裂症与自杀
自杀的影响因素：
• 年龄 青壮年的自杀风险最高，随年龄增加自 杀的危险性降低 • 家庭社会支持 • 婚姻 • 就业情况 • 既往有过自杀史 • 分型 偏执型的危险性最大
精神分裂症与自杀
如何降低精神分裂症患者的自杀危险 • 在恢复期加强心理治疗（帮助病人认识和接受 疾病）和家庭教育（给予充分的理解和支持）。 • 评估患者的自杀危险性，早期识别是否有自杀 观念，采取必要的防范措施和有效的干预 • 尽可能减少长期服药给患者带来的不良反应， 增加依从性减少复发，提高康复水平。 • 有报道氯氮平能有效的控制分裂症的自杀行为， 但对抑郁情绪效果不佳。必要时可以考虑给予 抗抑郁药物治疗。
精神分裂症的抑郁症状 ——出现的时间
•前驱期 在精神分裂症症状尚未充分发展之前常
以抑郁和焦虑为主。排在前6位的是抑郁、 不安、焦虑、注意力不集中、担心和缺乏 信心（Hafner 1992）
•急性发作期 原发和/或继发性 •恢复期及缓解期 多以抗精神药物的不良反应和
社
会心理原因为主
精神分裂症的抑郁症状 ——可能的原因（1）
* ** **
**
**
-0.6
-0.8 *p<0.01 vs placebo **p<0.001 vs placebo
Seroquel 150-750 mg/day (n=425)
Placebo (n=198)
Borison et al 1996; Small et al 1997; Arvanitis et al 1997; Data on file - AstraZeneca
精神分裂症的抑郁症状
——识别与评估
• • • • • • • • • C1. Depressed mood C2. Hopelessness C3. Self depreciation C4. Guilt, ideas of reference C5. Pathological guilt C6. Morning depression C7. Early wakening C8. Suicide C9. Observed depression
精神分裂症伴抑郁症状的治疗
——问题（1） • 抗精神病药物的选择
——第一代药物的局限性： 有研究表明第一代药物可能会诱发和加重 抑郁症状，且锥体外系不良反应易引起患者的 抑郁和焦虑情绪，加之其它方面的不良反应， 所以不推荐在有抑郁症状的精神分裂症患者首 先使用。迫于经济原因也尽可能选择锥体外系 反应小的，且有抗抑郁作用的，例如 舒必利。
治疗抑郁焦虑的可能机制
• 对中脑边缘多巴胺能系统的高选择性， 尤其D1和D4受体。 • （小剂量的情况下）增加前额叶的多巴 胺和去甲肾上腺素的释放。 • 5-HT2A和5-HT2C拮抗作用。
Tollefson GD,et al. Biol Psychiatry,1998;43:803
第二代抗精神病药物治疗精神分裂 症抑郁症状的临床研究
第二代抗精神病药物对 情感症状的疗效
Fra Baidu bibliotek抗躁狂作用
迄今为止，已证实氯氮平和奥氮平对急性躁狂的疗效非常肯定， 后者已获得FDA的批准用于躁狂的治疗；奎硫平和利培酮正在进 行全球大样本的临床研究，以评价其对躁狂的疗效，从现有的资 料看，能有效的控制躁狂，但尚需大样本的双盲研究结果证实。
抗抑郁作用 有大量的研究已证实，第二代抗精神病 药物对精神分裂症伴发的抑郁症状有肯 定的疗效。
精神分裂症的抑郁症状 ——鉴别要点
精神分裂症的抑郁症状应特别要与以下 症状相鉴别： • 精神分裂症的阴性症状 • EPS: 抗精神病药物引起的运动不能（肌紧
张、字体过小、齿轮样运动、注意力不集中、主观感 觉表情呆板、不安）静坐不能等
精神分裂症的抑郁症状
——识别与评估 • 提高认识水平，在诊疗过程中不仅要关 注分裂症的精神病性症状，同时也要重 视患者的情感症状，特别是抑郁症状 • 应用有效的评定工具，客观评价抑郁及 其相关症状：PANSS、BPRS、CDSS、 HDRS、MRDRS等
Seroquel improves mood symptoms in schizophrenia
LSM change from baseline in BPRS Factor Ia scores (LVCF) Improvement -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 * ** *** ***
**
-0.2
-0.1 -0 1 2 3 Week 4 5 6 Seroquel 150–750 mg/day (n=422) Placebo (n=197)
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001 vs placebo Results from a meta-analysis of 3 randomised double-blind trials aanxiety, depression, guilt feeling, somatic concern Data on file (S128) - AstraZeneca
精神分裂症的抑郁症状可在疾病的不同时期以不同 方式出现。可理解为原发性和继发性两大类： 原发性 • 国外大量研究发现抑郁症状在精神分裂症患者的临 床相中占有相当重要的地位，是精神分裂症本身的 症状，或存在共病的可能。可表现为前驱症状和伴 发症状。有报道10%的住院病人有共病现象 • 目前的分类把精神分裂症和情感障碍作为两个独立 的疾病单元，但不可否认的是确有部分病人同时具 有两套症状，因此临床上有分裂情感障碍的诊断。
精神分裂症伴抑郁症状的治疗
——问题（2） ——第二代药物治疗的优越性： • 可缓解阳性症状和阴性症状 • 改善患者的认知功能 • 对抑郁症状也有效 • 锥体外系不良反应小，较少产生TD • 较少引起催乳素的升高
精神分裂症伴抑郁症状的治疗
——问题（3）
• 抗抑郁药物的联合使用
对于是否合用抗抑郁药物目前还没有统一的意 见。不支持合用的理由是随着精神病性症状的缓解， 抑郁症状也可能会随之减轻或消失，抗抑郁药会恶 化精神症状。而且认为抗抑郁药对精神分裂症的抑 郁症状效果不佳。但近年来支持合用的呼声越来越 高，尤其是病人出现自杀倾向时，精神病性症状基 本缓解后，合用可以直接减轻抑郁症状，并提高抗 精神病药物的血药浓度，提高疗效。不建议在急性 期联用抗抑郁药