中医骨伤科临床诊疗指南 指屈肌腱腱鞘炎

中医骨伤科临床诊疗指南·指屈肌腱腱鞘炎

1.范围

本《指南》提出成人指屈肌腱腱鞘炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。

本《指南》适用于成人指屈肌腱腱鞘炎的诊断和治疗。

本《指南》适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科、针灸科、推拿科等相关临床医师使用。

2.术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

指屈肌腱腱鞘炎（flexor tendon tenosynovitis）。

指屈肌腱腱鞘炎是指手指屈肌腱腱鞘内因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变，又称“弹响指”、“扳机指”、“鼠标手”、“键盘手”。本病可发生于不同年龄，多发于妇女和手工劳动者，以拇指、中指、环指多见，少数患者可多个手指同时发病[1]。

3.诊断

3.1诊断要点

3.1.1病史

有手部劳损病史。多见于妇女及手工劳动者，好发于拇指、中指、环指。

3.1.2症状体征

本病起病多较缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后、用凉水后加重，活动或热敷后症状减轻，活动稍受限，随后疼痛可向腕部及手指远侧放散。随着腱鞘狭窄和肌腱变性增粗的发展，肌腱滑动越来越困难，掌指关节掌侧压痛，并可扪及硬结，手指屈伸时可感到结节状物滑动及弹跳感，产生扳机样动作及弹响。可有急性发作，严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直。

3.1.3影像检查

摄手正斜位片以排除骨关节病变，不典型病例可行肌骨B超、磁共振检查。

3.1.4其他检查

不典型病例可行类风湿因子、血尿酸、血常规、血沉、C反应蛋白等检查，以鉴别其他疾病。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 类风湿关节炎指屈肌腱腱鞘炎和类风湿关节炎都有掌指关节或指间关节肿痛、活动受限僵直等症状；但前者痛点多在掌侧，后者痛点多为关节周围，类风湿关节炎多为对称性、多关节炎症，类风湿因子多阳性，腕及手X线摄片可见类风湿关节炎典型的放射学改变。

3.2.2 手部骨关节炎指屈肌腱腱鞘炎和手部骨关节炎都有掌指关节或指间关节肿痛、活动受限僵直等症状；但后者多见于老年患者，发病缓慢，手X线摄片可见关节软骨和骨质的退行性变以及骨质增生。

3.2.3 痛风指屈肌腱腱鞘炎和痛风都有掌指关节或指间关节肿痛，活动受限，但痛风一般起病急，急性发作一天内至高峰，局部红肿，常伴高尿酸血症，后期可见痛风石[2]。

3.2.4 手部肿瘤和结核需与指屈肌腱腱鞘炎相鉴别的手部肿瘤和结核多见于腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤以及腱鞘结核，组织病理特征可诊断。

3.2.5 手部感染性腱鞘炎手部感染性腱鞘局部可见明显的红肿热痛，严重者可伴随发热，

头痛等全身症状，实验室检查血常规、血沉及C反应蛋白等多异常。

4.辨证

指屈肌腱腱鞘炎的辨证论治以三期辨证为主，早、中、晚三期对应的证型分别为气滞血瘀证、风湿痹阻证和筋脉失养证，指屈肌腱腱鞘炎可不伴随全身症状的明显改变。

4.1早期

早期因局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，导致气血凝滞，气血不能濡养经筋而致局部充血水肿，患者不能屈曲，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作。

主症：筋伤，疼痛，肿胀，弹响等。

次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。

4.2中期

中期症状改善，充血水肿逐渐消退，但瘀血凝滞损伤局部经脉，经筋出现粘连、积聚，渐至癥瘕形成。局部疼痛，活动或热敷后减轻。

主症：筋粘连，痛减，肿消未尽等。

次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。

4.3后期

局部经络、气血阻滞不通，癥瘕积聚压迫邻近组织，久而患肢活动完全受限，失去功能，需健手帮助伸直。

主症：筋僵直，可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。

次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。

5.治疗

5.1治疗原则和方法

指屈肌腱腱鞘炎的治疗原则为解除疼痛，恢复功能，局部治疗为主。治疗方法可分为非手术治疗及手术治疗两大类，临床上应根据患者具体的情况进行选择。

5.2 非手术治疗（推荐等级：A）

5.2.1 外固定治疗（推荐等级：B）

5.2.1.1 适应症局部肿胀、屈伸活动疼痛严重者。

5.2.1.2 方法采用合适的外固定材料，固定患指于功能位，疼痛、肿胀缓解后，去除外固定，逐步进行患指屈伸功能锻炼[3]。

5.2.1.3 注意事项注意指端血运感觉情况，根据患指肿胀情况，适时调整松紧度。

5.2.2 手法治疗（推荐等级：E）

5.2.2.1 适应症屈伸活动伴有弹跳感或弹响，局部肿胀疼痛不严重者。

5.2.2.2 方法在结节部作按揉弹拨、横向推动、纵向拨筋等动作，最后握住患者末节向远端拔伸，每日或隔日一次[4]。

5.2.2.3 注意事项手法用力适度，由轻到重。

5.2.3 针灸治疗（推荐等级：B）

5.2.3.1 适应症狭窄较轻，患指主动屈曲受限或交锁不严重者。

5.2.3.2 方法在结节部位及周围痛点行艾灸[5]或针刺治疗[6]，隔日 1 次。

5.2.3.3 注意事项灸法应防止烫伤，以患者有温热感而无灼痛感为度；针刺治疗注意无菌操作，防止感染。

5.2.4 中药内治（推荐等级：E）

5.2.4.1 早期气滞血瘀证治法：活血祛瘀，行气止痛。主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。常用药：桃仁、红花、柴胡、川芎、牛膝、当归、白芍、生地黄、羌活、制川乌。5.2.4.2 中期风湿痹阻证治法：祛风除湿。主方：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。常用药：羌活、独活、桂枝、川芎、白芷、蔓荆子、泽兰、防风、桑枝、甘草、威灵仙。