胸腔积液的诊断与鉴别诊断李曦

③经皮闭式胸膜活检 如疑为胸膜结 核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可 考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶 性病变的阳性率约为40%-80%，结 核性胸膜病变阳性率约为60%。拟诊 结核病时，活检标本除作病理检查外， 还应作结核分枝杆菌培养。
④胸腔镜检查 ⑤开胸检查 ⑥CT检查 ⑦B超检查 胸膜活检
｛胸腔积液的鉴别｝ 一.结核病 二.肿瘤 三.肺炎 四.肺梗塞 五.结缔组织病 六.病因未明的胸腔积液
中等量胸腔积液 缓慢增长的中等 量胸腔积液，患者较能适应，但往往在 活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧 胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙 增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊 音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根 据这些典型的胸腔积液体征，往往不需 作X线检查而能确定诊断。
大量胸腔积液 如积液为大量，则由于纵隔向 健侧移位，呼吸面积减少，患者常有 心率加快、气促、呼吸困难。体检发 现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向 健侧移位胸腔积液也更明显。 但有时仍需与下列两种情况相 区别：
经抗感染对症治疗患者精神、 食欲较前有好转，间断咳嗽，咳较 多黄脓痰，有腥臭味，间断引流少 许深黄色胸水约30ml。无畏寒、寒 战，无胸闷、胸痛，未见咯血，查 体：慢性病容，双肺呼吸音低，未 闻及干鸣，左肺呼吸音较前无明显 改善，患者自动出院。
外科手术证实：肺包虫病
病案2 患者男性 、54 岁 打工 离异、汉族 四川.成 都。 患者因咳嗽、咳痰、胸痛20+天 于2010年4 月20日入院。入院前20+天，患者无明显诱因出 现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，伴右胸疼痛， 咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛，感活动后胸闷、 气促，伴夜间盗汗，无心悸、咯血、畏寒、寒战、 发热、声嘶、进行性呼吸困难不适，不伴乏力、 纳差、消瘦。自服“扑炎痛”，效差，摄胸片示： 右胸腔大量积液、右上肺野可见密度不均、边界 欠清等斑片、点结影。
15.其他辅助诊断检查 ①结核菌素皮内试验 阳性特别是 强阳性反应时，常见于结核性胸 腔积液；但阴性反应并不能排除 结核性胸腔积液。
②超声检查 用于估计胸腔积液的深 度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸 膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及 液气胸等不同情况。对包裹性积液、 肺下积液、叶间积液和少量积液也能 提示相当准确的定位诊断，有助于诊 断性好治疗性穿刺。
病案1 患者女Βιβλιοθήκη Baidu、36岁、牧民 已婚、藏族，四川省石渠县
患者因间断咳嗽2年，咯血、胸闷、胸痛10+ 天于2010年7月31日入院。入院前2年，患者无明 显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰，无畏寒、寒战、 发热，无胸闷、胸痛、气紧，无盗汗、乏力，未 予以重视，自服藏药治疗（具体不详），症状时 轻时重。入院前10+天，咳嗽，咳鲜血痰，每日 量约10ml，有发热（未测体温），自觉左侧胸部 隐痛、胸闷，翻身活动明显，无心悸、心前区压 榨感，在当地医院就医摄片后考虑为：左侧胸腔 积液，左侧气胸，给予输液治疗（具体不详）， 咯血情况有好转，为进一步诊治来院。
考虑“肺结核？结核性胸膜炎？”， 为进一步确诊入院。既往体健，否认重大 基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。 否认食物、药物过敏史。吸烟史：30+ 年， 20支/天；未戒。饮酒史： 30+年，6两/天； 未戒。从事打工职业，否认工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史。入院查体：T 36.1℃ P 108 次/分 R 21 次/分 BP 120/80 mmHg SPO2 98 ％ 神清语晰，发育正常， 慢性消瘦病容，步入病房，查体合作，自 动体位，
1.胸膜增厚 胸膜增厚时，叩 诊与听诊的体征可与胸腔积液相 同；胸膜增厚不严重时，语颤可 增强或与健侧相等，据此可作为 与胸腔积液鉴别之助。
2.一侧膈肌升高 在膈肌升高的 胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼 吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积 液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼 吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或 消失，语颤也减弱，则为胸腔积液； 如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈 肌升高。
胸腔积液
的诊断与鉴别诊断
李 曦
健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以 薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保 持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤 出和吸收并处于动态平衡。目前认为液 体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体 循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜 腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经 淋巴管回吸收。
[定义]
＜1.56mmol/L
＜ 0.6
血清-胸腔积液 血蛋白梯度 细 菌
＜12g /L
可找到致病菌
＞12g /L
无致病菌存在
*Light标准： ①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 ③ 胸腔积液LDH 水平＞ 血清正常值 高限的2/3。 符合3条中任何一条可诊断为渗出 液，无一条符合者为漏出液
入院后检查：血常规示： WBC10.91×109/L，N 78.71%，L9.52 %， RBC5.33×1012/L,HB147g/L, PLT306×109/L。肾功能示：UREA 6.52mmol/L，CR76umol/L， UA178.4umol/L。血电解质示：血钾 3.47mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯 97.5mmol/L。2010-7-31本院胸片示：左 侧胸廓略饱满，气管纵隔右移，右膈面光 滑，右肋膈角锐，左肺上野见无肺纹区， 平第七胸椎下缘见一液气平面，其下被大 片致密影所遮盖，左膈面及左肋膈角消失。 右肺下键散在斑片及条索影。入院后
Rivalta试验
蛋白质含量 细胞数
阳性
常＞30g /L 常＞500×106 L
阴性
常＜30g /L ＜1.56mmol/L
细胞数
Light标准* 胆固醇含量
胸腔积液/血 清胆红素比例
常＞500×106 常＜100×106 L L 符合任何一条者 不符合任何一条者
＞ 1.56mmol/L
＞ 0.6
肝功：ALT20.8 U/L，AST28.2 U/L， TBIL17.94umol/L，DBIL10.05umol/L， TP58.9g/L，ALB25.1 g/L，血沉 57mm/L,LDH300.6U/L，胸水结核抗体阴性， 胸水及痰涂片未见抗酸杆菌，HIV抗体阴性， 乙肝标志物HBsAg(+)，HBsAb(-)， HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAg(-)， HBcAb(+)，Pre-S1(+)，入院诊断：液气胸， 左肺病灶性质待定？
＜1.74mmol/L ＜3.3mmol/L ＞3.3mmol/L 脓性胸水 细菌感染 恶性肿瘤 类风湿，结核
每一种胸膜腔 疾病有可能
10.酸碱度（PH）ph<7.3 与感染关系 较大， PH>7.4癌性可能性较大或漏出液
11.酶学 胸腔积液中酶的变化 碱性磷酸酶 阳性 阴性 支气管动脉 系统病变 脂酶 淀粉酶 肺动脉系 统病变 溶菌酶 脓性胸水 结核性胸水 >80mg/L 癌性胸水 <65mg/L 乳酸脱氧酶
• 2.血性胸液 • 3.脓胸 • 4.乳糜胸
三、确定积液的病因1.胸膜毛细血管内静水压增高。 2.胸膜毛细血管壁通透性增加。 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。 4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。 5.外伤。
｛诊断方法｝ 一、病史 二、症状、体征。 少量的胸腔积液 少量的胸腔积液常 无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则 多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩 擦音。
在B超定位引导下行左胸腔闭式引流术，引流 出少许胸水及气体，引流胸水量约20ml。 复查胸片示：左侧胸腔积液略有减少，左 下胸可见胸腔置管影，左上胸气液平无明 显变化，不除外局限性包裹性液气胸可能。
胸部CT示：1.双侧胸膜增厚、粘 连（主为左侧），左侧胸腔积液并少 量积气；左侧胸腔中上份考虑：局限 性包裹性液气胸（内见分隔及小气泡 影）可能。2.左主支气管狭窄，左上 叶支气管闭塞，左肺受压性不张，左 肺下叶感染。3.右肺下叶感染，不排 除结核可能，右肺下叶背段空洞或空 腔形成。
3.肺实变、肺占位、 须B超、CT鉴别。
三、X线检查。 少量的胸腔积液 在X线胸 片上见肋隔角变钝或填平，X 线透视，立位肋隔角变钝，侧 卧位肋隔角变锐利。超声检查 能发现少量胸液。
中等量胸腔积液 X线胸 片患侧胸下部或中下部显示 密度较高的均匀阴影，积液 上缘呈向外、向上的弧形。
大量胸腔积液 X线胸片 患侧胸部大部分呈均匀的致 密阴影，肺尖一般仍可看见 含气的肺组织，气管和纵隔 向健侧移位，膈肌下降，患 侧肋间隙增宽。
胸B超回示：左侧胸腔分隔中量积液 （5.5cm），左侧胸腔杂乱回声区（液 气胸）。送检胸水生化、常规：黄红色、 浑，李凡他试验：阴性，有核细胞 880×10＾6/L，单核细胞 36%，多核细 胞63 %，间皮细胞 1%，TP39.5g/L， ADA1.9U/L，LDH198.3U/L， GLU2.91mmol/L。查小便常规：胆红素 +1、尿胆素原+3、白细胞+1；
四、胸膜炎的特殊类型 1、隔胸膜炎 又称肺底积液， 胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向 外侧移至1/3处。
2、包裹性 胸膜炎
胸片见胸壁 显示“D”字 形致密影
3、叶间胸膜炎
胸片见一梭形 或纺锤形阴影
4.液气胸
液气胸 侧面
五、实验室检查 1.外观 2.气味 3.白细胞 ＜100×106／L为漏出液 ＞ 500×106／L为渗出液 4.红细胞 ＞100×109／L 为肉眼血性 胸水 5.病原体
α-干扰素在结核性胸腔积液增高， 多>200pg/ml,对区别良恶性胸腔积液 有重要价值，且敏感性和特异性均较 高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎 引起的胸液中补体C3、C4成分降低， 免疫复合物的含量增高。系统性红斑 狼疮胸液中抗体滴度可达1：160以上。
14. 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在恶 性胸液的早期即可升高，且比血清更显 著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清 CEA>1,常提示为恶性胸液，其敏感度 约60%，特异性则90%以上。近年来还 开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是 近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。 诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和 正确性均超过90%。
6.细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为40%90%，平均约60%。而胸液沉淀细胞染色 体阳性率达81% 7.蛋白质 蛋白定量 ＜30g／Ｌ为漏出液 ＞30g／Ｌ为渗出液 定性 Rivalta阴性为漏出 阳性为渗出 8.类脂物 乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯 较多＞400mg／dl
9.葡萄糖
胸腔积液中葡萄糖
任何因素使胸膜腔内液体形 成过快或吸收过缓，即产生胸腔 积液。胸腔积液是多种疾病在胸 膜的一种表现形式。
一、确定有无胸腔积液 二、分辨积液的性质 1.漏出液与渗出液
渗出液与漏出液的鉴别
渗出液 病因 外观 凝固性 比重 炎症性 颜色深 常自行凝固 常＞1.018 漏出液 非炎症性 清澈透明 一般不凝固 常＜1.016-1.018
入院查体：T 38℃ P96次/分 R20次/分 BP100/70 mmHg SPO2 90％，慢性病容， 皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿 大，咽无充血，颈软，气管基本居中，胸 廓对称，左上肺叩为鼓音，左肺中下叩浊， 右肺叩为清音。左上肺呼吸音消失，左下 肺呼吸音低，有胸膜摩擦音。右肺有少许 湿鸣。心界右移，心率96 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹肌 稍紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未扪及，下肢不肿。
>200U <200U
渗出液
漏出液
腺苷 脱氧酶
血管紧张素 转换酶
转酮酶 碱性磷酸酶
胰腺炎 食管破裂 增加
结核性 >45U/L 癌性 <25U/L
结核性 转酮酶 增加 碱性磷酸酶 结节病 癌性胸水 明显增加 增加
12.前列腺素(PGE) 肺能合成 PGE，肺癌患者胸液中PGE高 于血浆中的PGE 13..细胞因子和免疫性检查
患病以来，神清、精神食欲欠佳，大小 便如常，体重有明显下降（具体不详）。 既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝 炎、结核等传染病史。否认食物、药物过 敏史。否认外伤手术史，否认输血史。出 生于石渠县、长期居住于石渠县。否认疫 区居住史，否认冶游史。否认吸烟、饮酒、 药物等嗜好。从事牧民职业，否认工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史。经期不规 则，量中等、无痛经。