脊髓灰质炎疫苗(第一剂)

脊髓灰质炎疫苗（第一剂次）接种知情告知书

作用：用于预防脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹）

免疫程序：序贯接种程序：满2月龄时接种脊髓灰质炎灭活疫苗1剂次（IPV），满3月龄、4月龄和4周岁时口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bopv），各1剂。

接种禁忌：

1、对乙醇、甲醛、2-苯氧乙醇、新霉素、链霉素和多粘菌素B等任何一种非活性物质或生产工艺用物质过敏者。

2、发热、急性疾病期患者

3、严重慢性病、过敏体质患者

注意事项

1、患血小板减少性疾病或出血性疾病者应慎用

2、接受免疫抑制剂或免疫功能缺陷的患者应推迟治疗结束后再接种。

3、不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。

接种后，请留观30分钟。

下次接种时间：年月日

脊髓灰质炎疫苗（第一剂次）接种知情告知书回执

儿童姓名：性别

出生日期：

健康状况：

1、有无发热、对乙醇、甲醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B等成分过敏，患急性疾病或其他慢性疾病等接种禁忌：

2、孩子（及家长）有无过敏史：

3、孩子既往疾病史

我已阅读过接种知情告知单的内容，同意为我的孩子接种IPV疫苗。

家长签字：年月日

接种时间：年月日

说明：此联为履行告知义务凭证，由接种单位保存