肺动脉栓塞ppt课件

推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对 门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。
对D-A二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加 上年龄×10
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3. 心电图
急性PE的心电图表现无特异性。 可表现为胸前导联V1~V4及肢体 导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T 波倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深， Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
（2015）
滕州市中心人民医院 重症医学科 周永勤
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急性肺栓塞
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是内源性或外源 性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合 征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空 气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最 常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床 表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即 指PTE。
单侧肢体疼痛（6%）、
单侧肢体肿胀（24%）。
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六、PE/VTE实验室检查：
1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可 表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(Aa)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱 和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析 的测量值为准。
不完全性或完全性右束支传导阻 滞。
I导 II导
III导
上述改变为急性肺动脉阻塞、肺
动脉高压、右心负荷增加、右心 V
V
扩张引起，多出现于严重PE患者。 1
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轻症可以仅表现为窦性心动过速，
见于约40％的患者。
Vபைடு நூலகம்
V
房性心律失常，尤其心房颤动也 3
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比较多见。
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4. 超声心动图
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要 价值。
VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比 例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％。
有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有
暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D
二聚体水平升高者复发风险增高。
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四、PE/VTE的病理生理
急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同 程度的血流动力学和气体交换障碍。
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易患因素及发病机制
Virchow’s三角
高龄、妊娠及产后、急 性心肌梗死、肾病综合 征、骨髓及外骨髓增殖 性疾病、抗磷脂抗体、 恶性疾病、感染、中风
获得性
遗
传
活性蛋白质C阻抗
性
蛋白质C缺乏
蛋白质S缺乏
血管损伤
获得性
DVT、手术、外伤 高龄、静脉曲张
获得血流性淤滞
高凝状态
手术（麻醉，固定）、 肥胖、瘫痪、充血性心 力衰竭、制动、感染、 恶性疾病、妊娠、急性 心肌梗塞、DVT史、急 性心肌梗死
超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征 象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现 疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动 幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快 以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
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5. 胸部X线平片
PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀 疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心 室扩大征。
PE在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之 一，PE目前也已成为我国常见的心血管系统疾病， 。
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一、肺栓塞（PE）的流行病学
急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT， 现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然 病程等研究，其年发病率100-200/10万人。
PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。
心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。
此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例 失调，导致低氧血症。
肺泡表面活性物质的减少，造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘 一样的呼吸症状。
由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检
测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并
2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。 其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的 早期死亡病例在死亡前得以确诊。
PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1 倍。
我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进 行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE， 发生率为0.1%。
增加反常栓塞和卒中的风险。 9
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四、PE/VTE的病理生理：血流动力学影响
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五、PE/VTE的临床表现
对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体征出现的频度分别为：
呼吸困难（50%）、
胸膜性胸痛（39%）、
咳嗽（23%）、
胸骨后胸痛（15%）、
发热（10%）、
咯血（8%）、
晕厥（6%）、
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六、PE/VTE实验室检查：
2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活， 可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测 价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。
许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、
创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值 很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE， 尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。
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VTE易患因素
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VTE中危易患因素
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VTE低危易患因素
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三、PE/VTE自然病程
PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率 为8.6％-17％。
VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0 ％，3个月时为6.4％，6个月时为8％。
复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂 未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。