银屑病关节炎诊治指南
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Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94
银屑病关节炎的治疗
NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs
MTX、SASP、CsA、LEF 、AZA
（慢性病功能评估）
治疗
急性反应蛋白 (CRP or ESR)(Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394) 放射线评估
银屑病关节炎治疗目的
PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破 坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的 治疗方案应因人而异。
EULAR PsA治疗原则
PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受
流行病学
美国
发病率3-23/十万，患病率：1-420 / 十万
中国
PsA：患病率10-100/十万
• 发病年龄：30-50岁；男女相差不大 • 75%先有银屑病，后有关节炎 • 10%先有关节炎，后有银屑病 • 15%同时发生（1年内）
PsA的致病机制
临床表现
关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现
Sulfasalazine For PsA
221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment
Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996
Leflunomide For PsA
190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment
输液反应
Kaltwasser et al, Arthritis Rheum, 2004
治疗银屑病关节炎的生物制剂
TNF抑制剂； ◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗
Certolizumab Pegol
TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials
TNF拮抗剂治疗的影像学进展
依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采 用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭 窄,如 sharp评分)
英夫利昔单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究)
Arthritis mutilans. Marked osteolysis and 'pencilling
DIP关节炎常并指趾炎和甲病变
中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎， 一般认为较AS病情轻
银屑病的皮肤损害
寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型
皮损和关节病变不一定平行
生物制剂
TNFa抑制剂
银屑病皮疹
局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸）
始0．75～1 mg·kg·d，病情缓解后逐渐减 量，疗程4-8周
DMARDs 生物制剂
PsA治疗的挑战
为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明
传统DMARDs:
MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide
★口服呋喃葡萄糖
Oral Glucofuranose analogue
★反义引物ICAM-1 Antisense ICAM-1 ★抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb ★IL-1Ra 基因治疗
IL-1Ra gene therapy ★ Anti-IL-18 ★ PPAR γ agonist
Need for population-based studies
Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 573-7
PsA 银屑病的严重程度
• 4,539 surveys returned (95% response rate) • 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) • 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%)
疼痛VAS
PsARC
病人总体评估
（银屑病治疗反应标准）
功能评估(HAQ)
包括PaG、PhG、TJC、SJC
治疗前后比较
生活质量评估
DLQI – 皮肤科生活质量评估
PsAQOL –银屑病关节炎生活质量评估
疲劳
FACIT- Functional assessment of chronic illness
GRAPPA: The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
DIP Disease
Dactylitis
Enthesitis
Mutilans
残毁性关节炎主要出现在病程中晚期 - 戏剧手（望远镜手）
阿达木单抗： 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年
TNF抑制剂的不良反应
TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据:
39/ 100 000 患者-年 依那西普 103/ 100 000 患者-年 英夫利昔单抗 171/ 100 000 患者-年 阿达木单抗
细胞调节剂； ■阿来西普Alefacept ■阿巴西普Abatacept ■依法珠单抗Efalizumab ■利妥昔单抗Rituximab
其他生物制剂； ★乌司奴单抗 Ustekinumab ★阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) ★IL-11 ★口服MMP抑制剂
Oral MMP inhibitors
虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见
肠炎
SAPHO：10%的SAPHO有银屑病
动脉硬化
SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱
肥胖
疮、甲减、骨炎
高血压
高血脂
胰岛素抵抗
诊断标准
Moll和Wright的PsA分类标准：
①至少有1个关节炎并持续3个月以上； ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个
银屑病关节炎诊治指南
（Psoriatic arthritis，PsA）
南京医科大学第一附属医院 张缪佳
概述
银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种
与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、
肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂 关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾
累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解
症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色； 最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗
银屑病关节炎的治疗
GRAPPA Treatment Guidelines For PsA
双盲 RCT, 221例患急性寡关节或多关节炎, 6 个月
MTX 15 mg/w vs 安慰剂
PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063;
依那西普、阿达木单 抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善
ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD
ACR scores for 40mg eow adalimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology
一般全身症状： 发热、乏力 系统损害：
眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化
附着点炎
关节表现
受最初分类标准的影响（Moll & Wright,1973) 骨关节表现分五型
单关节或寡关节炎型 70%
远端指间关节型 5~10% 残毁性关节炎型 5%
对称性多关节炎型 15%
脊柱关节病型 5%
不够全面和科学：远端指间关节和残毁性关节炎在其它 型中可并存，残毁性关节炎主要出现在病程中晚期，没 有包括附着点炎 建议新的分型（GRAPPA）
p=0.049 for completer analysis); PGA and PhGA in favor of MTX; no difference in other
outcome measures
结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑
Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2010 (Suppl)
没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、
或肌腱端炎有效
Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis
Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20)
以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；
③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。
几种银屑病关节炎国际标准比较
Moll ＆ Wright
ESSG
Vasey Espinoz
CASPAR
炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and 银屑病and RF（-）
滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病 or 银屑病病史 银屑病 or 银屑病指甲 and 外周型or中轴型关节炎
Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania 2011 ACR
银屑病和银屑病关节炎
骨关节外表现和伴发症
• 头皮 • 指趾甲病变 • 臀间、肛周 • 其它间擦部位皮损
Plaque Psoriasis and Nail Disease
间擦部位皮疹
又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少
ຫໍສະໝຸດ Baidu
PsA 银屑病的严重程度
国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation 601例 银屑病, 71 例PsA 轻度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21) 重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28) 重度 (>10 palms): 56% (95% CI: 34-76)
PsA TNF抑制剂治疗
◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗
Certolizumab Pegol
依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎
皮损改善
24周的PASI评分
Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis
炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND 以下3分
1.新近银屑病
（2分）
2.银屑病史（现在无）
（1分）
3.银屑病家族史
（1分）
4.银屑病指甲损伤
（1分）
5.RF阴性
（1分）
6.近期指趾炎
（1分）
7.指趾炎病史
（1分）
8. .放射学证据有近关节端的新骨形成
（1分）
银屑病关节炎（目前定义）
包括银屑病关节炎的 特征改变：附着点炎
RF可以阳性 包括了银屑病的家族
史，提高了敏感度
鉴别诊断
类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎
GRAPPA:疾病评估
Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
外周关节 (66/68 关节计数)
Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94
银屑病关节炎的治疗
NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs
MTX、SASP、CsA、LEF 、AZA
（慢性病功能评估）
治疗
急性反应蛋白 (CRP or ESR)(Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394) 放射线评估
银屑病关节炎治疗目的
PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破 坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的 治疗方案应因人而异。
EULAR PsA治疗原则
PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受
流行病学
美国
发病率3-23/十万，患病率：1-420 / 十万
中国
PsA：患病率10-100/十万
• 发病年龄：30-50岁；男女相差不大 • 75%先有银屑病，后有关节炎 • 10%先有关节炎，后有银屑病 • 15%同时发生（1年内）
PsA的致病机制
临床表现
关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现
Sulfasalazine For PsA
221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment
Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996
Leflunomide For PsA
190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment
输液反应
Kaltwasser et al, Arthritis Rheum, 2004
治疗银屑病关节炎的生物制剂
TNF抑制剂； ◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗
Certolizumab Pegol
TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials
TNF拮抗剂治疗的影像学进展
依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采 用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭 窄,如 sharp评分)
英夫利昔单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究)
Arthritis mutilans. Marked osteolysis and 'pencilling
DIP关节炎常并指趾炎和甲病变
中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎， 一般认为较AS病情轻
银屑病的皮肤损害
寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型
皮损和关节病变不一定平行
生物制剂
TNFa抑制剂
银屑病皮疹
局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸）
始0．75～1 mg·kg·d，病情缓解后逐渐减 量，疗程4-8周
DMARDs 生物制剂
PsA治疗的挑战
为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明
传统DMARDs:
MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide
★口服呋喃葡萄糖
Oral Glucofuranose analogue
★反义引物ICAM-1 Antisense ICAM-1 ★抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb ★IL-1Ra 基因治疗
IL-1Ra gene therapy ★ Anti-IL-18 ★ PPAR γ agonist
Need for population-based studies
Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 573-7
PsA 银屑病的严重程度
• 4,539 surveys returned (95% response rate) • 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) • 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%)
疼痛VAS
PsARC
病人总体评估
（银屑病治疗反应标准）
功能评估(HAQ)
包括PaG、PhG、TJC、SJC
治疗前后比较
生活质量评估
DLQI – 皮肤科生活质量评估
PsAQOL –银屑病关节炎生活质量评估
疲劳
FACIT- Functional assessment of chronic illness
GRAPPA: The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
DIP Disease
Dactylitis
Enthesitis
Mutilans
残毁性关节炎主要出现在病程中晚期 - 戏剧手（望远镜手）
阿达木单抗： 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年
TNF抑制剂的不良反应
TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据:
39/ 100 000 患者-年 依那西普 103/ 100 000 患者-年 英夫利昔单抗 171/ 100 000 患者-年 阿达木单抗
细胞调节剂； ■阿来西普Alefacept ■阿巴西普Abatacept ■依法珠单抗Efalizumab ■利妥昔单抗Rituximab
其他生物制剂； ★乌司奴单抗 Ustekinumab ★阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) ★IL-11 ★口服MMP抑制剂
Oral MMP inhibitors
虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见
肠炎
SAPHO：10%的SAPHO有银屑病
动脉硬化
SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱
肥胖
疮、甲减、骨炎
高血压
高血脂
胰岛素抵抗
诊断标准
Moll和Wright的PsA分类标准：
①至少有1个关节炎并持续3个月以上； ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个
银屑病关节炎诊治指南
（Psoriatic arthritis，PsA）
南京医科大学第一附属医院 张缪佳
概述
银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种
与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、
肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂 关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾
累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解
症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色； 最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗
银屑病关节炎的治疗
GRAPPA Treatment Guidelines For PsA
双盲 RCT, 221例患急性寡关节或多关节炎, 6 个月
MTX 15 mg/w vs 安慰剂
PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063;
依那西普、阿达木单 抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善
ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD
ACR scores for 40mg eow adalimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology
一般全身症状： 发热、乏力 系统损害：
眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化
附着点炎
关节表现
受最初分类标准的影响（Moll & Wright,1973) 骨关节表现分五型
单关节或寡关节炎型 70%
远端指间关节型 5~10% 残毁性关节炎型 5%
对称性多关节炎型 15%
脊柱关节病型 5%
不够全面和科学：远端指间关节和残毁性关节炎在其它 型中可并存，残毁性关节炎主要出现在病程中晚期，没 有包括附着点炎 建议新的分型（GRAPPA）
p=0.049 for completer analysis); PGA and PhGA in favor of MTX; no difference in other
outcome measures
结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑
Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2010 (Suppl)
没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、
或肌腱端炎有效
Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis
Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20)
以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；
③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。
几种银屑病关节炎国际标准比较
Moll ＆ Wright
ESSG
Vasey Espinoz
CASPAR
炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and 银屑病and RF（-）
滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病 or 银屑病病史 银屑病 or 银屑病指甲 and 外周型or中轴型关节炎
Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania 2011 ACR
银屑病和银屑病关节炎
骨关节外表现和伴发症
• 头皮 • 指趾甲病变 • 臀间、肛周 • 其它间擦部位皮损
Plaque Psoriasis and Nail Disease
间擦部位皮疹
又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少
ຫໍສະໝຸດ Baidu
PsA 银屑病的严重程度
国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation 601例 银屑病, 71 例PsA 轻度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21) 重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28) 重度 (>10 palms): 56% (95% CI: 34-76)
PsA TNF抑制剂治疗
◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗
Certolizumab Pegol
依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎
皮损改善
24周的PASI评分
Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis
炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND 以下3分
1.新近银屑病
（2分）
2.银屑病史（现在无）
（1分）
3.银屑病家族史
（1分）
4.银屑病指甲损伤
（1分）
5.RF阴性
（1分）
6.近期指趾炎
（1分）
7.指趾炎病史
（1分）
8. .放射学证据有近关节端的新骨形成
（1分）
银屑病关节炎（目前定义）
包括银屑病关节炎的 特征改变：附着点炎
RF可以阳性 包括了银屑病的家族
史，提高了敏感度
鉴别诊断
类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎
GRAPPA:疾病评估
Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
外周关节 (66/68 关节计数)