医院感染管理质量检查及持续改进记录本57805

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室:

一三年度

目录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1医院感染管理监控小组名单 (2)

2医院感染管理小组质量控制要求 (2)

3医院感染管理小组职责 (3)

4医院感染监控医师、护士职责 (3)

二、医院感染管理质量科室自查记录

1科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)

2科室医院感染管理自查记录（护理部分） (29)

三、医院感染管理知识培训考核计划

1科室医院感染知识培训记录 (53)

2医院感染知识考试成绩表 (55)

5多重耐药菌的控制措施68 6多重耐药菌感染病例登记71 7科室监控小组会议73 8医院感染事件记录76 9职业暴露锐器伤登记表79 10科室医院感染管理年度工作总结83

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

科室医院感染管理小组名单

根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施

细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：

组长：科主任——

副组长：

护士长——

成员：

监控医师——

监控护士——

临床科室医院感染管理小组职责

一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。

四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

及时依据药敏试验更换抗菌药物

五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例、三

例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。

七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。

监控医生职责

一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。

二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的执行情况。

三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。

四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。

监控护士职责

一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制

度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。

二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促分管医师及时填表上报，并留取

标本送细菌学检查和药敏试验。

三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。

四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。

五、做好高危易感人群的保护性隔离。

六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。

七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。

科室医院感染管理自查记录（医疗组每月一次）

检查日期：2013年1月日检查者:

科室医院感染管理自查记录（护理部分每月一次）

检查日期：2013年1月日检查者:

医院感染培训记录要求

一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理科指定的全院院感知识技能培训考核计划，全面制订医务人员医院感染管理知识及技能的培训考核计划，并组织落实。

二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训考核计划对本科室医护人员进行相关知识的培训、考核，每月不少于一次，并做好记录。记录的内容包括：举办培训的时间、内容（课件或讲稿）、主讲人、参加人员。

三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。

科室感染知识技能培训考核计划

日期内容形式主持人

2013年07月份医院感染知识培训记录（每月一次学习、考试考核）

1、 为加强医疗废弃物的管理，防止疫病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国 务院第380号令关

于《医疗废物管理条例》、中华人民共和国卫生部第 36号令关于《医疗卫 生机构医疗废物管理办法》等有关法律、法规的要求，对医疗废物进行严格管理。

2、 建立健全医疗废物管理责任制，我院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院感染管理科 负责全院医疗废

物分类管理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医 疗废物分类、收集及运送、清除、登记及污水的无

害化的处理工作。

3、 医院废物按生活垃圾、医疗废物（按《医疗废物分类目录》 ）分类收集处理，医疗废物收集袋 及其它容器应符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》 ；医疗废物置于黄色塑 料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处 理1次。

4、 一次性无菌医疗用品用后消毒毁形。锐器（针头、刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗 漏、耐刺的容器内，按医疗废物处理。

5、 垃圾暂存地应将医院废物按生活垃圾、医疗废物分类存放。垃圾袋存放整齐，无外漏、外渗， 周围环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。

6、 医院污水排放严格执行国家《污水排放标准》

，每月监测其总余氯量及大肠菌群数。

7、 按照徐州市卫生局、徐州市环保局的要求，严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗 废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度。严格按照徐州市《医疗废弃物管理办法》的要 求，将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理。

&医疗废物无害化处理：一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁形， 供应室派专人回收;

化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒。其它各种感染性废弃物按“医院消毒技术规范” （02

版）的要求进行无害化管理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运。 9、感染管理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关知识的培训

10、

内 容 摘 要