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临床病例讨论
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1
张XX，男，37 岁，农民。 因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难 2 天于2005年11月 18日入院。 患者于2005年11月12日受凉后出现发热，T38.9℃， 伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地 医院诊断为 “感冒”，给予 “青霉素+病毒唑+泰诺感 冒 片” 治疗三天。 第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改 用左氧氟沙星治疗。
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13
进一步治疗： 继续 莫西沙星 400 mg po gd 5天后出院（共住院15天） 出院带药：莫西沙星 400 mg po gd ×6天
出院后 1 个月随访： 体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。
.
14
.
15
讨论：
该病例在诊治过程中 存在那些问题？
.
16
CAP的临床诊断依据
.
2
第五天，仍然发热，T 39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量 白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎”（见胸片1）。 改 用“头孢曲松+奈替米星” 治疗。
第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，T 39.8℃，P 126次/分，wk.baidu.com 28次/分， BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心 脏、腹部（一）。
.
3
实验室检查：WBC 19.8×109/L，N 91.1%， PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg （鼻导管吸氧5L/min） 尿常规正常 肝、肾功能正常范围
CRP 26.4mg/L 痰涂片：细菌（–）抗酸杆菌（–） 肺炎支原体抗体（–） 肺炎衣原体抗体（–） 胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2）
.
19
非典型病原体肺炎病原学诊断
病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。 血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和
恢复期双份血清抗体滴度呈4 倍或以上增高 --- 确 诊依据。 抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性 不高。 分子生物学检测（病原DNA、基因检测）：对早 期快速诊断有重要意义。质控要求高。
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201
.
17
重症肺炎的界定
1.意识障碍。
2.呼吸频率>30次/min。
3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。
4.血压<90/60 mm Hg。
.
4
胸片1
.
5
胸片2
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6
讨论：1、该患者的初步诊断？ 2、初步治疗方案？ 抗生素是否应用？如何选用？
3、进一步还需做那些检查？
.
7
初步诊断：社区获得性重症肺炎 治疗方案：NIPPV（BiPAP）
抗感染治疗： 泰能 0.5 ivgtt q8h 稳可信 0.5 ivgtt q8h
对症、支持治疗 进一步检查：血细菌、真菌培养
.
20
经验性治疗CAP抗生素使用策略
根据药物药代动力学/药效学 （PK/PD）特点
广覆盖 序贯治疗 联合治疗
提高初始治疗成功率 短程治疗 减少耐药发生
.
21
CAP初始治疗失败 --- 参考定义
患者经过初始治疗后48~72小时内病情未能得到有效 控制而出现以下情况之一者：
■ 症状、体征无改善，体温不退； ■ 出现菌血症/菌血症持续存在； ■ 胸片示炎症进展超过50%； ■ 出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰 ■ 死亡
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。
细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%
我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75% 以上，对青霉素的不敏感率为20.3%。
刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8
痰细菌、真菌培养 骨髓需氧、厌氧菌培养
.
8
治疗72小时后：
呼吸困难有所减轻 PaO2 64.4 mmHg，PaCO2 42.2 mmHg 但仍然发热，T 38.5℃ ~ 39.1℃ 胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。 血、痰、骨髓细菌、真菌培养（–）
讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？
.
9
调整后的抗感染治疗方案：
5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩≥50%。
6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需 要透析治疗。
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201
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18
CAP病原学
非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地 位。
亚胺培南-西司他丁（泰能） 500 mg ivgtt q6h
阿奇霉素
500 mg ivgtt qd
莫西沙星
400 mg po gd
.
10
调整抗感染方案治疗48小时后：
呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5℃以下 两肺湿罗音减少
讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？
.
11
再次调整抗感染治疗方案：
.
22
CAP初始治疗失败 --- 原因
诊断是否正确 患者的基础疾病状态评价及矫正 抗感染治疗方案是否正确
● 责任病原体估计不充分，选择的抗菌药物不能充分覆盖 责任病原体；
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2. 发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4. WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，
伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺 部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊 断。
停用：泰能 继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd
莫西沙星 400 mg po gd
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12
上述方案继续治疗5天后：
气急、咳嗽明显好转 体温正常 肺部湿罗音明显减少 胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转 PaO2 68.5 mmHg，PaCO2 42.5 mmHg （鼻导管吸氧 3 L/min） WBC 7.8×109/L，N62.4%
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张XX，男，37 岁，农民。 因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难 2 天于2005年11月 18日入院。 患者于2005年11月12日受凉后出现发热，T38.9℃， 伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地 医院诊断为 “感冒”，给予 “青霉素+病毒唑+泰诺感 冒 片” 治疗三天。 第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改 用左氧氟沙星治疗。
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13
进一步治疗： 继续 莫西沙星 400 mg po gd 5天后出院（共住院15天） 出院带药：莫西沙星 400 mg po gd ×6天
出院后 1 个月随访： 体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。
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讨论：
该病例在诊治过程中 存在那些问题？
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16
CAP的临床诊断依据
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第五天，仍然发热，T 39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量 白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎”（见胸片1）。 改 用“头孢曲松+奈替米星” 治疗。
第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，T 39.8℃，P 126次/分，wk.baidu.com 28次/分， BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心 脏、腹部（一）。
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实验室检查：WBC 19.8×109/L，N 91.1%， PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg （鼻导管吸氧5L/min） 尿常规正常 肝、肾功能正常范围
CRP 26.4mg/L 痰涂片：细菌（–）抗酸杆菌（–） 肺炎支原体抗体（–） 肺炎衣原体抗体（–） 胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2）
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非典型病原体肺炎病原学诊断
病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。 血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和
恢复期双份血清抗体滴度呈4 倍或以上增高 --- 确 诊依据。 抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性 不高。 分子生物学检测（病原DNA、基因检测）：对早 期快速诊断有重要意义。质控要求高。
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201
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重症肺炎的界定
1.意识障碍。
2.呼吸频率>30次/min。
3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。
4.血压<90/60 mm Hg。
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胸片1
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胸片2
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讨论：1、该患者的初步诊断？ 2、初步治疗方案？ 抗生素是否应用？如何选用？
3、进一步还需做那些检查？
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初步诊断：社区获得性重症肺炎 治疗方案：NIPPV（BiPAP）
抗感染治疗： 泰能 0.5 ivgtt q8h 稳可信 0.5 ivgtt q8h
对症、支持治疗 进一步检查：血细菌、真菌培养
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经验性治疗CAP抗生素使用策略
根据药物药代动力学/药效学 （PK/PD）特点
广覆盖 序贯治疗 联合治疗
提高初始治疗成功率 短程治疗 减少耐药发生
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CAP初始治疗失败 --- 参考定义
患者经过初始治疗后48~72小时内病情未能得到有效 控制而出现以下情况之一者：
■ 症状、体征无改善，体温不退； ■ 出现菌血症/菌血症持续存在； ■ 胸片示炎症进展超过50%； ■ 出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰 ■ 死亡
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。
细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%
我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75% 以上，对青霉素的不敏感率为20.3%。
刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8
痰细菌、真菌培养 骨髓需氧、厌氧菌培养
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治疗72小时后：
呼吸困难有所减轻 PaO2 64.4 mmHg，PaCO2 42.2 mmHg 但仍然发热，T 38.5℃ ~ 39.1℃ 胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。 血、痰、骨髓细菌、真菌培养（–）
讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？
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调整后的抗感染治疗方案：
5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩≥50%。
6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需 要透析治疗。
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201
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18
CAP病原学
非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地 位。
亚胺培南-西司他丁（泰能） 500 mg ivgtt q6h
阿奇霉素
500 mg ivgtt qd
莫西沙星
400 mg po gd
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10
调整抗感染方案治疗48小时后：
呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5℃以下 两肺湿罗音减少
讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？
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11
再次调整抗感染治疗方案：
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22
CAP初始治疗失败 --- 原因
诊断是否正确 患者的基础疾病状态评价及矫正 抗感染治疗方案是否正确
● 责任病原体估计不充分，选择的抗菌药物不能充分覆盖 责任病原体；
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2. 发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4. WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，
伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺 部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊 断。
停用：泰能 继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd
莫西沙星 400 mg po gd
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12
上述方案继续治疗5天后：
气急、咳嗽明显好转 体温正常 肺部湿罗音明显减少 胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转 PaO2 68.5 mmHg，PaCO2 42.5 mmHg （鼻导管吸氧 3 L/min） WBC 7.8×109/L，N62.4%