羊水过多

【诊断】
1．临床表现通常羊水量超过3000ml时才出现症状。
(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少，发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢、外阴部水肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。
羊水过多的诊疗流程见图11-23。
羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。
羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入依沙吖啶引产。
对较严重的羊水过多采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15—16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道出血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12h无宫缩，需用抗生素。若24h仍无宫缩，适当应用促宫颈成熟的药物，或用催产药、前列腺素等引产。
(3)神经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B超之外，还有以下几种检测方法。①羊水及母血甲胎蛋白(a-FP)含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，a—FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水a—FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清a—FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。②母尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E／C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。③羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A及抗a—FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法，均可检测神经管缺损，数种方法同时检测，可以弥补B超与a—FP法的不足。
对症状严重、孕周小、胎肺不成熟者，经腹苹膜腔穿刺放液，以缓解症状，延长孕周。这种治疗方法简单、有效、相对安全，其并发症发生率约为3.1％。
自然临产后应尽早人工破膜，注意防止脐带脱垂，密切观察胎儿宫内情况及产程进展。胎儿娩出后及时应用催产药，预防产后出血。
【疾病分级及诊治指引】
表11-8羊水过多的分级诊治指引
双胎妊娠中合并羊水过多约10%，尤以单卵双胎居多，且常发生在双胎输血综合征中。
羊水过多是染色体异常胎儿的一个重要征象，18三体、21一三体、13~三体等核型异常，因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。
2．孕妇因素35岁或35岁以上的孕妇发生羊水过多的危险性增高。母亲吸烟、妊娠期糖尿病、母亲滥用毒品、ABO或RH血型不合均可导致羊水过多。此外，胎盘、脐带病变、巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘也可引起羊水过多。
【入院诊断】
1．羊水过多合并胎儿畸形。
2．羊水过多合并正常胎儿，但压迫症状严重孕妇无法忍受。
3．羊水过多，有早产可能或足月临产可能，如胎膜早破、规律或不规律下腹痛。
4．羊水过多，不能明确胎儿是否畸形，门诊追踪不方便时。
【疾病特殊危急值】
B超提示羊水指数300m1以上。
【会诊标准】
1．羊水过多合并胎儿畸形，需要胎儿医学会诊。
先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。
羊水过多合并正常胎儿由于羊水量的调控机制尚不清楚，要有效治疗羊水过多还有困难。应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。
一般治疗尽量取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产。低盐饮食，减少孕妇饮水量。注意监测胎儿宫内情况，对胎肺不成熟者，尽可能延长孕周，每周复查羊水指数及胎儿生长情况。同时，要针对导致羊水过多的病因进行有效的治疗。
第八节羊水过多
【ICD编码】ICD-10：O40.01
【定义】
羊水过多是指在妊娠期间羊水量超过2000ml。发生率为1%～3%。正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中。任何引起羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常，出现羊水过多或过少。到目前为止，羊水过多的确切原因还不十分清楚。
羊水过多病因复杂，其中约60%为原因不明的特发性羊水过多。特发性羊水过多中大部分羊水量增加非常轻微，没有胎儿畸形和母体合并症。随着胎儿发育而发生功能性的改变是出现羊水过多的原因之一。
【鉴别诊断】
应注意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿相鉴别，还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的胎儿水肿及染色体异常。
【治疗】
羊水过多胎儿妊娠结局的结果显示：79％胎儿结局无明显异常，2l％胎儿有合并症。羊水过多的孕妇应加强孕期监测和小生后的系统追踪观察。羊水过多的严重程度与剖宫产、围生期患病率和病死率密切相关。羊水过多的处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊水过多和孕妇症状的严重程度等。
(2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3h后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40％碘化油20～40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲和力，注药后0.5h、1h、24h分别摄片，胎儿的体表，包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、官腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。
【病因】
1.胎儿因素胎儿畸形研究发现，12%～30%的羊水过多合并胎儿畸形。消化道畸形主要是上消化道闭锁，如食管闭锁、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄、先天性巨结肠、先天性幽门狭窄等。中枢神经系统疾病主要以神经管缺陷性疾病多见，腹壁缺陷、膈疝、颌面部发育不全综合征、无心畸形、遗传性假性醛固酮减少症均可导致羊水过多。
(1)心率在正常范围内。
(2)血流动力学稳定。
(3)呼吸频率在正常年龄组范围内，呼吸功能障碍已获纠治，血气分析结果正常。
(4)主要脏器功能稳定。
(5)吸氧下无发绀、血氧饱和度>90％；或P／ห้องสมุดไป่ตู้>300；或PCO2<50mmHg；或pH>7．35；或不需机械通气、不需给氧。
【谈话要点】
1．羊水过多可引起胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫收缩乏力、产后出血等情况，且不排除胎儿发育情况，尤其泌尿系统及神经系统畸形。
2．辅助检查
(1)B超检查：以单一羊水最大暗区垂直深度(羊水池)(amniotic fluid volume，AFV)测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFl)，即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分，测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料AFI＞18cm为羊水过多，而Phelan则认为AFI＞20cm方可诊断。经比较，AFl显著优于AFV法。
症状严重，孕妇无法忍受(胎龄不足36周)，应在B超监测下行羊膜腔穿刺放羊水，以每小时500ml的速度放出羊水，1次不超过1500m1，以孕妇症状缓解为度。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药物以防早产。3～4周后可重复以减低宫腔内压力。
前列腺素合成酶抑制药常用吲哚美辛(消炎痛)治疗，研究认为吲哚美辛治疗羊水过多是有效的，其作用机制可能是降低胎儿肾功能，减少胎儿尿液生成和促进羊水经肺部重吸收。吲哚美辛有使动脉导管提前闭合的不良反应，动脉导管收缩主要发生在妊娠32周以后，故不宜广泛应用，主张在妊娠32周之前应用。羊水再次增加可重复应用。用药期间，应密切B超监测羊水量，发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。
2．羊水过多合并正常胎儿，羊水量得到控制，压迫症状消失，胎儿评估无异常.
3．没有需要住院处理的并发症。
【随访指导】
出院后1周定期产检门诊随访。随访内容包括营养评估、B超评估等。
【门急诊标准流程】
羊水过多的门急诊标准流程见图11—21。
【住院标准流程】
羊水过多的住院标准流程见图11-22。
【疾病诊疗路径图】
(2)慢性羊水过多：约占98％，而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。
2．分娩过程中有可能发生羊水栓塞，一旦发生可危及孕产妇生命。
【常见并发症及处理】
急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。
【出院标准】
1．羊水过多合并胎儿畸形，引产后，子宫收缩好，阴道出血少。
2．糖尿病血糖控制不良引起的羊水过多，请营养科会诊调整饮食
3．患者压迫症状明显，呼吸功能严重受损者请内科会诊。
【入出ICU标准】
1．入ICU标准出现下列情况，可转入ICU监护：患者不能平卧，心率＞120/min，呼吸＞20/min，血氧饱和度<90％。
2．出ICU标准收入ICU的患者经过严密监护和治疗后，病情趋于稳定且转人ICU的指征已消除后，可转出ICU返回普通病房继续进行专科治疗，标准如下。