中国医疗保险制度情况

中国医疗保险制度

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济发展，以往医疗保险制度缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度弊端入手，分析发生问题原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色医疗保险制度。

1 中国医疗保险制度情况

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工身体健康、减轻职工个人和家庭负担、提高全民族健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济发展，我国医疗保险制度中存在弊端也日渐暴露出来。

主要表现以下几个方面:

（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效费用控制机制，造成极大损失和浪费;

（2）医疗保险覆盖面窄，服务社会化程度低，部分职工基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展要求，甚至阻碍了体制改革进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法等。在基本

医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上医疗费用。

2 现行社会医疗保险制度存在缺陷

在《决定》颁布实施4年多时间里所取得成绩有目共睹。但是，随着体制改革进一步深化，如产业结构变动、国有企业产权制度改革深入、户籍制度管制松动等，现行社会医疗保险体制存在一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。

2.1 公平性问题

尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖人群不足1亿，不到总人口

1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行是与城镇医疗保险体制不同合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难问题并没有得到很好解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一社会保障体系是必然要求。因此，农村社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》要求，参保人群覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大局限性，从而导致一大部分人群医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位职工和效益较好国有企业、集体企业在职职工，而民营、三资企业职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病退休人员）参保率很低，

原来享受公费医疗在读大、中专院校学生，享受部分劳保医疗保障待遇职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系可持续发展。

2.2 基金平衡问题

基金平衡是医疗保险体系有效运行关键，也是医疗保险制度可持续发展前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人基本医疗消费需求。

目前现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置“门槛”过高，超过封顶线以上高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用比例高等原因，加之缺少合理有效供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受经济负担。

2.3 补充医疗保险问题

社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次需要。而其专业化、市场化运作机制也可以为基本医疗保险管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。

我国商业医疗保险起步不久，还存在相当大发展障碍。集中表现在:

（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;

（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险政策支持;

（3）保险公司自身专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场不同要求。

2.4 医疗机构改革问题

我国医疗服务市场目前存在主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益保护者。这限制了其他产权形式医疗机构发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害是普通医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。