尖锐湿疣

尖锐湿疣

一、概况

尖锐湿疣(condyloma acuminatum)又称生殖器疣(genital warts)，或性病疣(venerealwarts)，或肛门生殖器疣(anogenital warts)。本病是由人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染所致。早在15世纪欧洲爆发梅毒流行前，就有关于尖锐湿疣的描述和记载。20世纪70年代前，人们对尖锐湿疣在性病中的地位认识不足，故未把它列入性病的范畴内，70年代后，由于患尖锐湿疣患者大量增多，对HPV有了深入的研究，进一步了解了该病可通过性接触途径传染，HPV与生殖道表皮肿瘤发生密切相关，人们把尖锐湿疣明确归为性传播疾病。目前，尖锐湿疣是流行最广泛的性传播疾病之一。

二、病原学

尖锐湿疣的病原体是人类乳头瘤病毒(HPV)。HPV是最小的DNA病毒，病毒颗粒直径在50—55nm，病毒颗粒的分子量为50 x 106道尔顿，是由72个壳微粒组成立体对称的20面体。中间是含有7900个碱基对的双链环状DNA。HPV病毒能耐受干燥并可以长期保存，在甘油中和-20C时至少可存活2—5个月。用现代分子生物学技术已能把HPV鉴别出100多种亚型，不同型别的HPV在不同部位可产生不同类型的损害，如扁平疣、寻常疣、鲍温病和尖锐湿疣等。人体是HPV唯一的自然宿主，HPV只能在人体存活，在组织细胞内进行复制，无法在体外的组织培养和细胞培养中生长，也不能在实验动物中接种生长。HPV除引起疣状增生外，还具有致癌性，有许多证据表明HPV感染与宫颈癌的发生有密切关联。HPV的致癌性与型别有关。

三、致病机理

1．HPV感染的途径

本病潜伏期为3周—8个月，平均为3个月。性接触是尖锐湿疣传播的主要途径，人类的三种鳞状上皮(皮肤、黏膜、化生的)对HPV感染均敏感，感染可能是始于上皮的基底细胞，性接触时，生殖器部位表皮的擦伤和剥脱，为病毒的接种提供了条件，当含有大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进入到易感上皮裂隙中时，感染可能产生，脱落细胞和碎片经过正常变性和退化时，病毒随同附近的感染的基底细胞一起又被释放。HPV感染后，不论是无症状感染，还是肉眼可见的尖锐湿疣，HPV的基因组稳定在基底细胞中，增殖性病毒的DNA在细胞中合成，晚期基因表达(结构多肽)和病毒主要集中在棘细胞层中的细胞核内。棘细胞的增殖(棘层肥厚)和退化性细胞浆空泡形成(凹空细胞)认为是HPV感染的特征性病变，还可以出现细胞核退行性变(皱纹、固缩和双核)和角蛋白增多(角化过度)。在外生性损害中，棘层肥厚和角化过度使表面扩展呈乳头状突起，“乳头瘤”之名因此而起。

2．HPV感染的免疫反应

2．1细胞免疫

2．1．1参与局部的细胞免疫，使损害的表皮与真皮中CD3 T淋巴细胞密度增高，CD4：CD8值下降。

2．1．2尚有参与局部免疫应答的辅助细胞朗格汉斯细胞(Langerhans’cell，LC)正常男女两性生殖器不同部位表皮内LC密度相近，均匀分布，在基底细胞层和棘细胞层，胞体呈圆形或椭圆形，树突长并长有密集的小分枝。在HPV感染表皮内LC树突短、钝、缺少细小分枝，排列不规则，分布不均匀，呈灶性聚集，细胞数和密度均下降。

角质形成细胞正常角质形成细胞表面无HLA-DR，不表达细胞间粘附分子(1CAM-1)，在HPV感染中呈弥漫性强表达。

血管内皮细胞HPV感染时真皮浅或深层血管内皮细胞HLA-DR和ICAM-l呈高表达。

2．1．3迟发性超敏反应样免疫应答可见单核细胞和巨噬细胞的浸润。

2．2体液免疫

HPV抗体的出现是短暂的，一过性的，无中和保护作用，是疾病活动的标志，而不足以引起痊愈。

四、流行病学

1．国外发病情况

尖锐湿疣是一种世界范围内常见的性传播疾病，发病率仅次于淋病占第二位。近10年来美国尖锐湿疣患者增长了5倍，大多为20～29岁年龄组，实际患者数还要多得多，因为约50％的患者在私人诊所就诊，且尚有不少是亚临床感染者。英国近5年来尖锐湿疣发病率由41．9／10万上升到65．43／10万。

2．国内发病情况

解放初期，尖锐湿疣患者很少见，1949—1954年上海8家医院在病毒性皮肤病中仅发现161例，占皮肤病门诊患者的0．08％。1954年浙江医科大学皮肤科全年发现10例尖锐湿疣。20世纪80年代，性病重新在我国发生和流行以来，于1983年珠海首先报道了1例尖锐湿疣。近年来，本病在我国发病人数明显增多，发病率逐年增高，据全国性病控制中心统计尖锐湿疣的发病率1987年为2．7／10万，1993年25．4／10万，1994年30．7／10万，1995年30．74／10万，1996年34．6／10万，1997年47．15／10万，1998年59．11／10万，1999年73．53／10万，12年来增长近27倍，跃居我国性传播疾病的第二位。本病好发年龄是20-34岁，男女患者数相等，在我国南方城市比北方城市更常见。约2／3的患者是通过直接性接触传染，是主要的传播途径，约1／3的患者可通过污染物体而间接传染，也即接触被患者污染有病毒的日常生活用品如内裤、浴巾和浴盆等而传染。少数新生儿感染是由于在分娩过程中，胎儿通过母亲感染有HPV产道或出生后与母亲密切接触而受染。

五、临床表现

1．典型的尖锐湿疣

本病好发于性活跃的年轻人，发病高峰年龄为20～25岁。HPV最喜人体温暖潮湿的表皮，外生殖器部位是其最佳生存部位，性交过程中所致肉眼不能察觉的表皮剥落和裂隙为HPV 的接种创造了条件，女性阴道炎和男性包皮过长者是尖锐湿疣增生的辅助因素。好发部位男性依次见于包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周和阴囊等；女性依次见于大小阴唇、前庭、后联合、阴蒂、宫颈和肛周等。偶见发生于肛门生殖器以外的部位，如腋窝、脐窝、口腔、乳房和趾间等。病损开始时为小而淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，表面凹凸不平，通常无特殊感觉，以后进一步增生成疣状突起，并向外周蔓延，根据疣体形态分成二种类型，一种是无柄型，也即是丘疹型；另一种是有柄型，后者根据其形状形象地分成乳头型、菜花型、鸡冠型和蕈样型。疣体表面常潮湿，呈白色、或红色、或污灰色。偶可有异物感或痒感，可因浸渍而糜烂，可因摩擦而破溃，可因感染而渗出，可因性交而出血。孕妇因激素代谢的改变，疣体可增大明显。尖锐湿疣患者还可与梅毒、淋病或阴道炎等病并存。2．巨大型尖锐湿疣

发生于男女两性阴肛部位的巨大型尖锐湿疣(giant condylomata)，又称为Buschke—Lowenstein巨大型尖锐湿疣。这些患者疣体生长过度，成为巨大型，此型与HPV6型有关，临床外观颇似鳞状细胞癌，故也称癌样尖锐湿疣，其组织学为良性病变，但少数可恶变。一般用手术切除治疗。

3．HPV亚临床感染

临床肉眼可见之尖锐湿疣仅为人类HPV感染冰山之一角，尚有很大部分患者处在HPV亚