乳痈首次病程记录
【纪实连载】“乳痈”的医案整理纪实
【纪实连载】“乳痈”的医案整理纪实
发于乳房部的痛，统称乳痈。多见于妇女产后，其病因有因肝气郁结，胃热雍滞，或因乳汁积滞，或乳儿吸乳时损伤乳头，感染热毒，或产后血虚，感受外邪，以致湿热蕴藉，气血凝滞而成。即西医的急性乳腺炎。
今天来整理一则关于乳痈的医案
杨某方，女，25岁。
患者产后乳痈五十天不愈，近来四天全腹部胀满疼痛难忍，呕吐，大便秘结，多次用滋阴通便剂无效，故于1992年8月来诊。
诊时，症见：整个腹部绞痛，呕吐频繁，大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。白细胞：21600，分叶：73% 腹痛加剧时，呈阵发性绞痛，彻夜难眠。
症属产后乳痈并发肠结，应理气通闭泻实法。
方剂：厚朴，川大黄，枳实，木香，白芷，桃仁，羌活等八味中药，每日一剂，口服。
服药一剂，阵阵腹痛，有排便感，但排不出来。因此上方去羌活，白芷，加枳核，橘核，附子，生地黄，元参等。
服后排出黑褐色便多次，量多，腹痛大减。病情大有好转。白细胞：9800.随后去皂角刺，附子，川椒等，加石斛，玉竹，扁豆等，以生津养胃。再以党参，白术，茯苓，甘草善其后，一周后，患者饮食增加，排便正常，痊愈。
桂林吴氏老中医按语
本病例因气机受阻，邪气内结所致，不应该拘与产后之应，故用“此病用此药”之方法医治。用厚朴，木香，枳实行气瘀散，佐以皂角泄泻之妙法，共同达到行气荡实之效。
此证，通则不痛，痛随利减之理。
痈的病历模板
痈的病历模板
病历摘要
病人姓名：[患者姓名] 年龄：[患者年龄] 性别：[患者性别] 主诉：[患者主诉] 现病史：[患者现病史] 既往史：[患者既往史] 诊断：[病情诊断] 治疗方案：[治疗方案]
一、病情描述
1.1 主诉
[患者主诉的详细描述]
1.2 现病史
[患者现病史的详细描述]
1.3 既往史
[患者既往史的详细描述]
二、体格检查
2.1 一般情况
[患者一般情况的体格检查结果]
2.2 皮肤检查
[患者皮肤检查的结果]
2.3 病灶部位
[病灶部位的检查结果]
2.4 其他检查
[其他相关检查的结果]
三、辅助检查
3.1 实验室检查
[实验室检查的结果]
3.2 影像学检查
[影像学检查的结果]
3.3 组织病理学检查
[组织病理学检查的结果]
3.4 其他辅助检查
[其他相关辅助检查的结果]
四、诊断
4.1 临床诊断
[根据病情描述和辅助检查结果得出的临床诊断] 4.2 病理诊断
[根据组织病理学检查结果得出的病理诊断]
五、治疗方案
5.1 药物治疗
[药物治疗方案]
5.2 手术治疗
[手术治疗方案]
5.3 放疗治疗
[放疗治疗方案]
5.4 其他治疗
[其他治疗方案]
六、病情观察与随访
6.1 治疗效果观察
[治疗后的病情观察结果]
6.2 随访计划
[随访计划安排]
6.3 随访结果
[随访结果的记录]
七、总结与反思
[对本次病例的总结和反思]
以上是痈的病历模板，根据患者的情况和医生的诊断，可以进行相应的修改和补充。根据病历模板的内容，医生可以更加全面、详细、完整地记录患者的病情和治疗过程，为后续的治疗和随访提供依据。同时，病历模板也有助于医生之间的交流和共享病例经验，提高医疗质量和效率。
乳腺炎病历书写范文
乳腺炎病历书写范文
乳腺炎病历
姓名：XXX 性别：女年龄：35岁
主诉：左乳房胀痛、红肿、乳头渗液2天，伴有发热。
现病史：
患者2天前出现左乳房疼痛、胀痛、红肿，乳头渗液，并伴有发热症状。患者否认乳房外伤和哺乳不当等原因。
既往史：
无乳腺疾病史，无其他重要疾病史。
个人史：
患者未婚，未生育，无饮食、生活习惯不良史。
家族史：
无乳腺疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者精神状态良好，体态适中，面色稍苍白。
皮肤黏膜：左乳房表面红肿，乳头有渗液，渗液为淡黄色液体，乳房皮肤温度升高，局部有触痛。右乳房未见明显异常。
淋巴结：左腋下淋巴结有轻度肿大，质软，无压痛。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无包块。
其他系统检查未见明显异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数9.5x10^9/L，中性粒细胞比例80%。
乳腺超声：左侧乳腺可见局部回声增强区，表面有鳞状剥脱。乳腺穿刺：抽取淡黄色液体，涂片检查未见癌细胞。
诊断：
乳腺炎（左侧）
治疗计划：
1. 建议患者局部冷敷，以缓解红肿症状。
2. 给予抗生素治疗，如口服阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程7-10天。
3. 给予解热镇痛药物，如对乳汁无影响的布洛芬。
4. 指导患者继续哺乳，排空乳房，以促进乳腺通畅。
5. 定期复诊，观察病情变化，了解治疗效果。
随访计划：
1. 复诊时间：1周后。
2. 随访内容：询问症状变化，观察病情进展，评估治疗效果。
3. 随访目的：及时调整治疗方案，提供必要的支持和指导。
治疗效果：
经过治疗，患者症状明显缓解，乳房红肿症状消退，乳头渗液减少。
急性乳腺炎病历范文
急性乳腺炎病历范文
病历。
姓名，张三性别，女年龄，30岁。
主诉，右乳房疼痛、红肿、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右乳房疼痛、红肿，伴有发热，无明显诱因。疼
痛性质为钝痛，程度逐渐加重，伴有乳房组织明显肿胀。患者未进行任何自行治疗。
既往史，无乳腺相关疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，月经规律，无婚育史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，无乳腺相关疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身无黄染及皮肤瘀点。体温38.5摄氏度，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右乳房皮肤明显红肿，局
部温热，触之有明显疼痛。右腋下淋巴结肿大明显。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞占比85%；C反应蛋白，阳性；乳腺超声，右乳腺明显增厚，内部回声不均匀。
诊断，急性乳腺炎。
治疗方案，1. 抗生素治疗，头孢类抗生素联合氟喹诺酮类抗生素，静脉滴注，
每日2次，持续7天。
2. 止痛镇痛，对疼痛症状给予非甾体抗炎药治疗，如布洛芬等。
3. 密切观察，密切观察病情变化，如有发热加重、红肿蔓延、乳腺脓肿形成等
情况，及时调整治疗方案。
4. 术前准备，如病情不好转，需行乳腺脓肿引流术。
随访计划，患者出院后每周复查一次，直至症状消失，随访期间避免乳房受到
挤压及外伤，避免性生活。定期复查乳腺彩超，观察病情变化。
患者教育，1. 合理调整饮食，增加蛋白质摄入，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣
刺激性食物。
2. 注意休息，避免劳累，保持心情愉快。
3. 避免乳房受到挤压及外伤，避免性生活。
4. 定期复查乳腺彩超，及时就诊。
产褥期乳腺炎病历模板
产褥期乳腺炎病历模板
完整病历
住院号姓名：职业：
性别：住址：
年龄：病史陈诉者：
婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：
民族：联系电话：
入院日期：记录日期：
主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20 个字）。
现病史：
1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。
4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。
5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。
6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。
8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。
哺乳期乳腺炎入院记录
哺乳期乳腺炎入院记录
入院记录
姓名：*** 住院号:***
姓名：*** 出生地：[出生地]
性别: 女现住址：***
年龄：40岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15
职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:42
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:右乳肿痛10余天，红肿加重2天。
现病史：患者产后3月余，于10余天前出现右乳局部红肿痛，患者自诉可触及肿物，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无头晕，心慌、气短，无恶心、呕吐，无发热、寒战。无食欲减退、厌食纳差，无低热等。曾就诊于正和堂中医馆，予以中药外敷1周，自诉效果尚可，2天前红肿逐渐加重，来我院就诊，为进一步治疗，以“急性乳腺炎——乳腺脓肿（右侧）”收住院。患者自发病以来精神好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化，无发热等其他症状。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[填写出生地][新建L单元]，久居兴河东二区83号1-604。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无
痈的病历模板
痈的病历模板
摘要：
一、痈的定义和症状
二、痈的病因和预防方法
三、痈的治疗方法
四、痈的病历模板
正文：
痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常表现为红肿、疼痛和发热。它可以发生在身体的任何部位，但最常见的是背部、腹部和腿部。
痈的病因通常是由细菌引起的，这些细菌可以通过伤口、擦伤或皮肤病变进入身体。一些人患有糖尿病、免疫系统减弱或肥胖等疾病，他们更容易感染痈。此外，长期使用抗生素也可能导致细菌对抗生素产生抗药性，从而增加感染痈的风险。
预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤或擦伤，以及避免长时间压迫皮肤。此外，保持健康的饮食和锻炼习惯，增强免疫系统，也可以预防痈的发生。
治疗痈的方法包括使用温水和肥皂清洗伤口，使用抗生素药膏或口服抗生素，以及进行手术排脓。在治疗过程中，应避免挤压痈，因为这可能导致感染扩散。
下面是一个痈的病历模板：
患者姓名：
性别：
年龄：
住址：
主诉：
我发现右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，已经有三天的时间。
现病史：
患者在三天前开始出现右腿外侧的红肿和疼痛，疮口约2cm x 3cm。患者没有受伤或擦伤的记录。患者没有其他疾病，如糖尿病、免疫系统减弱等。
既往史：
患者无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：
患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。
体格检查：
右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，面积约2cm x 3cm，有明显的压痛。
初步诊断：
痈。
治疗方案：
1.使用温水和肥皂清洗疮口。
2.使用抗生素药膏涂抹疮口。
3.避免挤压疮口。
4.定期复诊。
痈的病历模板
痈的病历模板
（原创实用版）
目录
1.痈的病历模板概述
2.痈的病历模板的组成部分
3.痈的病历模板的注意事项
正文
痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时所使用的一种标准化文档，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。
痈的病历模板主要包括以下几个部分：
一、患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息，以及就诊时间、就诊科室等就诊信息。
二、主诉和现病史：主诉是患者就诊的主要原因，现病史是患者从发病到就诊的时间轴，包括发病时间、地点、原因、症状等。
三、既往史和家族史：既往史是指患者过去的疾病和治疗情况，家族史是指患者的直系亲属是否有类似的疾病。
四、体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及对病变部位的描述。
五、初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，医生对病情的初步判断。
六、治疗方案：医生根据初步诊断，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
在填写痈的病历模板时，应注意以下几点：
一、准确无误：病历是医疗工作的重要依据，因此，所有记录应准确无误，避免因错误导致医疗事故。
二、详细具体：病历应详细记录患者的病情和治疗过程，以便医生了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
三、及时更新：随着病情的发展和治疗的进行，应及时更新病历，以便医生了解患者的最新情况。
四、保护患者隐私：在填写病历时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
总的来说，痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时的重要工具，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。
急性乳腺炎病历书写模板
现病史：患者2019-09-29于“威海市妇女儿童医院”经阴顺娩一3150克男婴，产时顺利，产后恢复好，产后母乳喂养至今，昨日夜间无明显诱因出现左乳房疼痛及全身肌肉酸痛，排空乳房后疼痛明显缓解，今日下午感发热，无汗出，测体温最高达37.9°C,急来我院门诊就诊，查体左侧乳房外下象限可扪及一直径约3cm肿块，触痛明显，肤色发红，皮温略高，无波动感，乳汁分泌不畅，患者无头晕、头痛、咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无阴道流血，门诊急查血常规+CRP:WBC 15. 03*10_9/L,L 14.8%, N 78. 0%, CRP 37. 89mg/L,乳腺B超提示：左侧乳腺外下象限探及片状低回声区，范围约43X19,边界欠清，门诊以“急性乳腺炎”收入院。入院症见：患者感左乳房疼痛，左侧乳房外下象限可扪及一直径约
3cm肿块，触痛明显，肤色发红，皮温略高，无波动感，乳汁分泌不畅，感全身肌肉酸痛，无头晕、头痛、咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无其他不适，纳眠可，二便正常。自发病以来体重无明显减轻。
既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，无放射线及有毒物质接触史，预防接种随当地进行。
个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，2015年迁居威海，生活习惯同正常人，无烟酒等不良嗜好。月经：12 7/35天，量中，色红，偶有血块，偶伴痛经。产后月经未潮。平素白带正常，无异味。27岁结婚，丈夫身体健康,性生活和谐，产后同房1次。GPAL, 2019-09-29经阴顺娩一3150克男婴，现体健；自然流产1次。父母及1个姐姐均体健，否认家族中传染病、遗传病及肿瘤病史。
乳腺炎病历
主诉：左侧乳房肿痛一周余
现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
痈的病历模板
痈的病历模板
摘要：
1.痈的定义和症状
2.痈的病因和预防
3.痈的治疗方法
4.痈的病历模板
正文：
痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常由细菌引起，如葡萄球菌和链球菌。其症状包括红肿、疼痛、发热和局部渗出。在严重情况下，可能会导致蜂窝织炎和败血症。
痈的病因包括皮肤受损、擦伤、烧伤、手术切口、静脉曲张、糖尿病、肥胖和免疫抑制等。预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤，保持健康的体重和饮食，及时治疗糖尿病等基础疾病，以及避免与感染者密切接触。
痈的治疗方法包括局部治疗和抗生素治疗。局部治疗包括清洁和消毒伤口，保持干燥，使用敷料和局部抗生素等。抗生素治疗包括口服和静脉注射抗生素，根据病情和细菌培养结果选择合适的抗生素。
在记录痈的病历时，医生需要详细记录患者的症状、病因、治疗过程和结果，以及可能存在的并发症。以下是一个痈的病历模板：
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
住址：_______
主诉：发现皮肤红肿、疼痛，逐渐加重。
现病史：患者_______天前发现皮肤红肿、疼痛，位于_______，逐渐加重。红肿范围逐渐扩大，疼痛明显。无发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。无外伤、手术、烧伤等病史。无糖尿病、肥胖、免疫抑制等基础疾病。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：体温_______℃，脉搏_______次/分，呼吸_______次/分，血压_______mmHg。皮肤红肿，界限不清，触痛明显，表面有渗出。无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。
辅助检查：无。
急性乳腺炎病历范文
急性乳腺炎病历范文
患者基本信息：
姓名，李娟。
性别，女。
年龄，32岁。
职业，家庭主妇。
联系方式，138XXXXXXX。
主诉：
患者因右侧乳房疼痛、红肿伴有发热，持续时间2天。
现病史：
患者于2天前开始出现右侧乳房疼痛不适，伴有红肿，同时出现发热症状，体
温最高达到38.5摄氏度。患者平素未有乳腺相关疾病史，亦未有乳腺手术史。患
者未婚，无生育史。近期未有外伤史，未服用任何药物。
既往史：
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，亦未有手术史。患者无过敏史，无家族遗传病史。
个人史：
患者平素饮食良好，作息规律，未有吸烟、酗酒等不良生活习惯。未有接触过
放射性物质，亦未有接触过有毒化学物质。
体格检查：
患者神志清楚，精神状态良好。全身皮肤无黄染，未见明显皮疹。双侧乳房对称，右侧乳房皮肤红肿，触之有温热，乳头无溢液。双侧腋窝未扪及明显肿大淋巴结。心肺听诊未见异常。
初步诊断：
急性乳腺炎。
处理方案：
1. 给予患者退热药物降温，如布洛芬等。
2. 建议患者多喝水，保持充足的休息。
3. 建议患者避免穿戴过紧的内衣，保持乳房清洁干燥。
4. 如情况持续恶化，建议患者及时就医。
随访计划：
对患者进行随访，观察症状变化，必要时进行进一步检查。
医生签名：日期：
患者签名：日期：
以上为李娟女士的急性乳腺炎病历范文，仅供参考。
新急性乳腺炎病历范文(通用十一篇)
急性乳腺炎病历范文(通用十一篇)5
急性乳腺炎病历范文(篇一)
1.主要表现
①多系统损害;②活动性肾小球肾炎;③缺血性或淤血性症状和体征，特别见于年轻人;④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹;⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。
2.皮肤型变应性血管炎
一般有乏力、关节肌肉疼痛等症状，少数病例可有不规则的发热。皮肤损害可为多形性，有红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死及溃疡等。以膝下为最常见，两小腿下部及足背部皮肤损害最多。较多的皮肤损害开始特征为紫癜样斑丘疹，压之不褪色，故这种淤斑都是高出皮肤可以触及的，这是本病的特征表现。水肿以踝部及足背为重，午后较明显，并伴有两下肢酸胀无力。
3.系统型变应性血管炎
多为急性发病，通常有头痛、不规则发热、不适、乏力、关节及肌肉疼痛等症状。病程不一，轻重不同，若是一次接触抗原，3～4周愈合，若反复多次接触抗原，病情反复发作，病程持续数月或数年。病变可侵犯黏膜，发生鼻出血、咯血。肾脏受累出现蛋白尿、血尿，严重肾衰竭是主要死因。侵犯肠道可有腹痛、脂肪痢、便血、急性胆囊炎等胃肠道症状。
急性乳腺炎病历范文(篇二)
时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省xx医院，心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活的一点心得体会。
第一，医疗工作方面。在这短暂而又漫长的九个月中，我按照学校教学办公室所规定的要求，总共轮转了13个医院科室，其中包括内科、外科、儿科、妇科。这近一年的实习是一个医学生走向医务工作最重要的过渡。实习生的工作无非就是和正式工作一样的参与，治疗班给病人作治疗，配药打针及各项专科护理操作，主班就帮病人拿药，送病历，请会诊，副主班就是坐在电脑面前为病人记账，打印输液卡，贴瓶签，护记班就写护理查房，补护理记录等等，内容看似简单枯燥，但是过程却烦琐冗长，等忙完了这一切，这一天的光景就结束了。
乳腺炎病历模板
主诉：左侧乳房肿痛一周余
现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
乳癖首次病程记录
1、与乳癌鉴别：
乳癌多发生在40～60岁的妇女，肿块质地坚硬，表面凹凸不平，增长迅速，与周围组织粘连，皮肤呈橘皮样变，日久溃烂，形似岩穴，肿块作病理切片检查发现癌细胞。
故可鉴别。
2、与乳痨鉴别：
乳痨发病缓慢，结块如梅李，边界不清，皮肉相连，不痛或隐痛，溃后脓出稀薄，夹有败絮样物质，疮口不易收敛，易后遗成漏管，脓液涂片检查可找到结核杆菌。故可鉴别。
X
患者XXX,性别:
女,年龄：32岁,农民。因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺增生”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：
患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。入院症见：
xx鉴别诊断：
1、与乳腺纤维腺瘤鉴别：
乳腺纤维腺瘤主要是乳房肿块，单发或多发，质地韧实，活动度大，质地一般韧实，亦有多发者，但一般无乳房胀痛或仅有轻度经期乳房不适感，无触痛，多在30岁以下，以20～25岁最多见。此外在乳房的钼靶X线常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环形透明晕亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。故可鉴别。
1、S2正常，无S
3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡、苔薄白、脉弦滑。
乳腺炎住院病历范文
住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病
史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳
嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，
呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否
认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性
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巴结，但全身的炎性反应较轻微。故可鉴别。
2、与乳癖鉴别：
xx鉴别诊断：
1、与乳腺小叶增生病鉴别：
乳腺小叶增生病又称囊性乳腺病， 间。此病的发生与内分泌功能紊乱，特别是卵巢功能失调密切有关。故可鉴 别。
2、与乳腺癌鉴别：
乳腺癌乳房内发现肿块是病人就诊的主要原因。肿块常为多发性，可局限 于一侧乳房或弥散于两侧乳房。肿块为颗粒状结节，小的如芝麻绿豆，大的集 会成块，但缺乏明显的边界，与皮肤和深部组织并无粘连。病人常有不同程度 的乳房胀痛，胀痛与月经周期有关而呈周期性，月经前胀痛较重，月经过后胀 痛减轻。故可鉴别。
xx诊断依据：
1、患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，
2、患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐 软，有应指感；
3、血常规示：
白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，
中医鉴别诊断：
1、与炎性乳岩鉴别：
炎性乳岩是一种少见的特殊类型的乳岩。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠 或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房，并可迅速波及到对侧乳房。其皮 肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿
X
患者XXX性别:
女,年龄：32岁，农民。因 右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日
1 6 : 50 : 1 0由门诊以“右乳腺炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：
患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周,曾多次在院外诊治（具体不
详）,近日感病情加重,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以 “右 乳腺炎 ”收住院。入院症见:
右侧乳房红肿疼痛,疼痛如鸡啄,恶寒发热百度文库头痛骨楚,面红目赤,烦躁 不宁,口渴饮冷,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤, 便秘。
2、既往xx:
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结 核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及 药物过敏史。预防接种史不详。
3、xx：
T:36CP:78次/分R:19次/分BP:
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适 中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄 染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常, 鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无 分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,
当归15g川芎12g生黄芪30g甲珠10g
皂荚刺30g石膏30g知母15g金银花30g
公英30g白芷30g天花粉10g重楼30g
腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大， 咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈 静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质 软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无 异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦 感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸 规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异 常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，
4、专科情况：
患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐 软，有应指感；余未见特殊。
5、辅助检查：
血常规示：
白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回 报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：
患者因“右侧乳房红肿疼痛1周。 ”当属祖国医学 “乳痈”辨病范畴，中医认为 本病患者的病因病机多因情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚 味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀 疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤发红；邪热内盛，正邪相争，营卫失 和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、肝胃蕴热，热毒炽 盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热 盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热 扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救， 故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红，苔黄干，脉滑数。均为热毒炽盛 之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳痈，热毒炽盛证辨病辨证范 畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。
入院诊断：
中医诊断：
乳痈
热毒炽盛证
xx诊断：
右乳腺炎
诊疗计划：
1、妇科护理常规n级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证 拟方，以清热解毒，托毒透脓，拟透脓散加加生石膏、知母、金银花、蒲公英 清热解毒。方药如下:
无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩 擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S
1、S2正常，无S
3、S4,律齐，A2>P2无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节 律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形 正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝 等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中 输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩 痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及 血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活 动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、 水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步 态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征 阴性。舌红，苔黄干，脉滑数。