首次病程记录范例

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首次病程记录示例

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首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。

现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。

胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。

最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。

胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。

患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。

既往史：无慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。

患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。

肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。

诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。

初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。

2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。

同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。

3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。

4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。

以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。

中医科首次病程记录模板

中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。

1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。

1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。

112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。

1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。

1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。

1124 需要会诊或转科情况说明。

113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。

1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。

1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。

114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。

1142 明确下次复查项目及目的。

1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。

115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。

1152 分析影响预后的各种因素。

1153 提出改善预后建议措施。

12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。

122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。

123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。

13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。

1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。

1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。

132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。

1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。

1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。

133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。

1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。

1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。

首次病程记录模板

首次病程记录模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。

入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。

查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。

入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。

予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。

患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。

出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

中医病历首程书写范文

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。

此前无类似病史。

体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。

皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。

呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。

心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。

消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。

泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。

神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。

意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。

2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。

建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。

3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。

4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。

医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

首次病程记录模板

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

首次病程记录格式范文

首次病程记录格式范文# 首次病程记录。

一、病例特点。

1. 一般情况。

2. 主诉。

“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。

”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。

这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。

3. 现病史。

详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。

他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。

这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。

他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。

4. 既往史。

他的过去就像一张白纸，没什么大病。

小时候得过一次肺炎，早就治好了。

也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。

5. 体格检查。

生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。

这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。

头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。

但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。

眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。

神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。

而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。

紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。

他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。

首次病程记录示例

首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。

患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。

于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。

既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。

否认其他疾病史，无手术史和外伤史。

入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。

心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。

肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白：56 mg/L。

3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。

诊断：1.右下肺炎，社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。

5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。

7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。

治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。

患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。

胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。

治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。

饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。

现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。

患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。

既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。

无过敏史。

患者有XX 疾病史。

家族史：患者无特殊家族史。

个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。

体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。

皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。

淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。

心血管系统：心率正常，无明显杂音。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。

神经系统：患者神经系统检查正常。

辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。

- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。

- 血气分析：正常。

- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。

2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。

- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。

诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。

治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。

预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。

随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。

总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。

根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。

最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。

病情起初轻微，未引起患者过多关注。

之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。

既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。

2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。

3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。

家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。

2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

3. 兄弟姐妹：无明显疾病。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。

生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。

皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。

神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。

呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。

心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。

肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。

2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。

3. 心电图：心电图显示XXXX。

4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。

5. 其他辅助检查：XXXX。

初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。

治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。

2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。

3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。

4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。

病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。

首程病历书写模板范文

首程病历书写模板范文# 首程病历。

一、一般项目。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。

于[入院日期]因“[主诉]”入院。

二、主诉。

[患者自己表述的最主要的症状（或体征）及持续时间，要简明扼要，一般不超过20个字。

例如：“发热伴咳嗽、咳痰3天”]三、现病史。

# （一）发病情况。

患者[发病前状态，如“平素体健，发病前无明显诱因”或者“于[具体事件]后开始出现症状”]，于[具体时间]突然/逐渐出现[主诉中的症状]，开始时症状较轻，表现为[详细描述初始症状的程度，如“低热，体温最高达37.5℃，咳嗽轻微，偶尔咳一两声，无痰”]。

# （二）病情发展。

随后病情[逐渐/迅速]加重，[按时间顺序详细描述症状的变化，如“体温逐渐升高，到入院前一天最高达39℃，伴有畏寒、寒战，咳嗽也变得频繁，每次咳嗽持续数声，并且开始有白色黏痰，不易咳出”]。

期间患者曾自行[采取过的措施，如“服用退烧药（具体药名），体温可暂时下降，但很快又升高”]，但症状未见明显缓解。

# （三）伴随症状。

除上述症状外，患者还伴有[其他伴随症状，如“头痛，以双侧太阳穴处为著，呈搏动性疼痛，无头晕、恶心、呕吐；无胸闷、胸痛、心慌；无腹痛、腹泻等”]。

# （四）诊疗经过。

发病后患者于[就诊医院名称]就诊，当时查[相关检查项目及结果，如“血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，C反应蛋白50mg/L（参考值010mg/L）”]，诊断为[初步诊断结果]，给予[治疗措施，如“头孢呋辛酯抗感染、氨溴索止咳化痰等治疗3天”]，症状仍无明显改善，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

# （五）患病以来一般情况。

患者自发病以来，精神状态[具体描述，如“欠佳，食欲减退，食量较前减少约一半，睡眠也受到影响，入睡困难且易醒，大小便正常，体重未见明显变化（如体重有变化需注明变化情况）”]。

外科首次病程记录模板范文

外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]一、病例特点。

1. 现病史。

这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。

说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。

这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。

而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。

发病到现在呢，也没怎么缓解过。

2. 既往史。

患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。

再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。

3. 体格检查。

咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。

血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。

肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。

4. 辅助检查。

刚入院的时候就赶紧做了些检查。

血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。

腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。

为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。

不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。

2. 鉴别诊断。

右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。

首次病程记录

首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。

现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。

既往史：1. XXXX（病史或手术史）。

2. XXXX（病史或手术史）。

家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。

2. 母亲：XXXX（疾病名称）。

3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。

个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。

2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。

3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。

4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。

体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。

2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。

3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。

4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。

5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。

6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。

7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。

8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。

- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。

- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。

就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。

XXXXX辅助检查显示XXXXXX。

即刻安排住院治疗。

既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。

无其他明显既往病史。

体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。

患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。

脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。

2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。

3. CT扫描：XXXXXX。

4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。

5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。

6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。

诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

3. 辅助治疗：XXXXXX。

预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。

注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。

2. 进食以清淡易消化为主。

3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。

首次病程记录示例【可编辑范本】

6.首次病程记录示例（1）非手术科室首次病程记录示例200５—９—1 1５:３0患者ＸXX,男性，65岁,农民,XX市XX县人.主因:腹胀１年,下肢浮肿８个月，精神萎靡10天,于２00５-９—1 16:0０入院。

病理特点:1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。

3、8个月前在XXＸ传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期"治疗后症状曾减轻。

4、近1０天病情进展。

主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。

病前有腹泻诱因。

5、查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。

6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。

7、扑翼样震颤阳性。

8、血白细胞计数（WBC13.6×１09/L，N83%).初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；（2）有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。

2、自发性细菌性腹膜炎。

诊断依据：（1）有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。

3、肝性脑病依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2）肝功受损的表现;(3）有感染诱因(腹膜炎)；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝)；(5)扑翼样震颤阳性。

鉴别诊断:1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过５0岁，属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别;2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。

首次病程记录

首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。

该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。

2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。

通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。

未经过任何治疗。

个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。

家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。

既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。

过去一年内无重大疾病。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。

全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。

头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。

眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。

口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。

心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。

腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。

四肢活动正常，无浮肿。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。

辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。

血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。

主要症状包括XX、XX等。

既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。

无手术史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。

体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。

治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。

2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。

注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。

2. 维持充足的液体摄入。

3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。

讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。

以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。

混合型颈椎病首次病程记录范文

患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。

伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。

现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。

患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。

无吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。

- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。

- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。

- 病理反射：未引出。

2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。

- 颈椎棘突无压痛。

- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。

- 颈椎斜角肌压痛。

- 上肢皮肤感觉减退。

辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。

- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。

- 椎体边缘骨质增生。

2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。

- 椎管狭窄。

3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。

- 椎管狭窄。

诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。

- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。

- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。

- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。

2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。

3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。

- 改善坐姿，避免长时间低头工作。

- 增加颈部活动，做颈椎保健操。

首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。

外科首次病程记录模板范文

外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。

一、病例特点。

1. 一般情况。

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。

患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。

看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。

2. 现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。

发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。

无发热、寒战（如果没有的话）。

患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。

自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。

3. 既往史。

既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。

否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。

4. 体格检查。

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。

浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。

（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。