首次病程记录格式
首次病程记录示例
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首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程记录、入院记录格式
长葛市人民医院首次病程记录格式制作：长葛市人民医院医务科制作日期：2011年8月 30日首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。
行间距：单倍行距。
二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。
例如：2011年08月05日09：08三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。
四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。
1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。
2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。
附一：2011年03月26日15：28首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.5℃脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，双肺、心脏、肝脾检查无异常右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板【范本模板】
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15：00患者XXX，男，XX岁,XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转(用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年.无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史,无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（—）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心，定向力正常,自知力缺失。
（二）拟诊讨论：(1）初步诊断:精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准:总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语.3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程书写格式及内容
首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。
总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
病程记录书写格式及要求
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三、西医鉴别诊断 患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
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首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
21．其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
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三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
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7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、 骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见， 以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢 救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。
首次病程录标准格式
首次病程规范示例一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为：(1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
四、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
五、拟诊讨论或鉴别诊断。
六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分四型：A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。
B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。
D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。
七、诊疗计划1、具体检查；2、治疗措施；八、医师签名(写在病历后的右下方)。
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首次病程记录格式2010-05-30 21： 48
1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如
一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分A、B、C、D四类型。
A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。
7、诊疗计划。
8、医师签名(写在病历后的右下方)。
首次病程记录范例
2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。
3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据： 1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
四、病例分型： B型。
五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
医师签名：张三。