英国航空公司航班事故分析
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•1、调查员批评英航位于伯明翰国际机场的维修部门，因他们 没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。
•2、同时，他们也发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修 完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查 局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的 工作手法。
英国航空公司5390号 航班事故分析
BAC 1-11 风挡玻璃更换事件
目录
Ⅰ事故经过 Ⅱ事故起因 Ⅲ模型分析 Ⅳ事故总结
5390
事件
英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略 卡的定期航班。1990年6月10日，飞机的驾驶室中其中一块挡 风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力， 航机安全降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。
“机” 工作用的专用扭矩扳手没有经过校准，关上机库门使工作梯无法放 在机头的正确位置，导致安装时无法发现螺栓较短。 “料” 该公司航材处货架的标签破损，航材储备管理缺失。
“法” 经理简单的查阅手册，没有严谨按照手册进行压力测试。 “环”工作当时光线昏暗，缺乏让人发现差错的环境条件。
当时调查员处理改进之处
致因因素分析
组织 因素
1. 维修经理四天来他做的第一个夜班，必然有不适应。 2. 工作缺少人手，工作量大且紧急，必须完成清洗飞机和更换风 挡。
组织 的预防与监督
维修人员对 已经完成的工作没有进一步认真、细致、重复的检查 。 也
没有其他人陪同作业或检查 ，本身存在隐患。
不安全行为 的前提
1. 库房照明不够，没有戴眼镜，视觉 上存在一定限制。 2. 使用专用扭矩扳手没有经过 校准，技术上的疏忽。 3. 机库门 关闭，工作梯无法放到机头的前面的正确位置。
部分的证词未被采纳说明了什么
wenku.baidu.com
1
真理往往掌 握在少数人 手中。
2
创新的举动 是要经过很 多质疑和磨 难的。
3
在民航界每种操 作都必须经过规 章的认可才可以 进行，这在一定 程度上限制了创 新方法的产生。
事故直接起因
经调查确认，左侧档风玻璃是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺 栓中有84个比规定的直径小
1.案件重演 Tack 1
当天的5390航班由正机长添·兰开斯特（Tim Lancaster）及副机长艾奇森（ Alastair Atchison）负责。飞机机型是英国航太生产的BAC-111，机身编号GBJRT。于当地时间早上7时20分起飞，载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组 人员。飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰 开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后，都松开了安全带。7 时33分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至17,300呎的高度.
案件重演 Tack 2
突然，驾驶室发出巨响，机身立即在高空失压。当时，位于驾驶室左方，即 正机长位置的挡风玻璃脱落，兰开斯特立即被气流从座位扯出驾驶室外，脚 部被缠在控制盘上，这令他的上半身都在机外，只有双腿仍在驾驶室内。这 时，飞机的高度急遽下降.同一时间，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、 稀薄的空气及时速每小时500公里的冲击下，明显已失去意识。
案件重演 Tack 3
艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统， 及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听 不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已 开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先 降落许可，于南安普敦机场降落。7时55分，航机安全降落于02跑道 上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。
不安全行为
1. 机长急于松开安全带。
2各. 种两不年安内全没因有素更光换线过穿风过挡系，统更的换各后个也层没面，有导进致行不压安力全检事查件。发生。
圆盘漏洞理论致因分类
圆盘漏洞理论中共有五个要素：人、机、料、法、环。
“人” 值班经理刚休息四天，这是他5周中第一个夜班，导致他生理方面 不习惯。而且他是唯一持照的维修人员，缺乏人手，工作繁多。经理两 年没有进行更换风挡的相关训练，而且骄傲自满，凭工作经验就拿螺栓 并在无法确定螺栓是否装配到位的情况下武断的判定工作完成 该工程师在误把8D螺钉当7D螺钉时，仓管人员曾提醒过他，但工程师在 坚持他是对的，仓管人员也不以为意，就没有再在意这个看似很小的问 题，因此，在这个界面中，双方都存在不足。
Next
从行为找原因（追根溯源）
6月8日晚，值班经理考虑到明天人手少，决定自己更换风挡。凌晨3点多，他卸 下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀，便决定更换螺栓。在货架处光线很暗， 而且标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是对比了尺寸便认定是 正确的，而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专 用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的情况下，值班经理将该扳手 领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作梯无 法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当 的位置，他必须伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉，而无法看到 螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常情况下是很容 易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。
空难的原因
飞行员失误 天气原因 机械故障 空管原因 人为破坏
事故人员调查开展
一部分的证词未被采纳
调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了
人为因素法 ，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发
生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。
调查人员的这一做法被指责为 没有走正常程序 ，没有按章程办 事，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。
Reason
航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同 的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发 生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间 断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就是 Reason模型。它揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活 动有关，还与事故较远的其他层面的活动和人员有关
•2、同时，他们也发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修 完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查 局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的 工作手法。
英国航空公司5390号 航班事故分析
BAC 1-11 风挡玻璃更换事件
目录
Ⅰ事故经过 Ⅱ事故起因 Ⅲ模型分析 Ⅳ事故总结
5390
事件
英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略 卡的定期航班。1990年6月10日，飞机的驾驶室中其中一块挡 风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力， 航机安全降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。
“机” 工作用的专用扭矩扳手没有经过校准，关上机库门使工作梯无法放 在机头的正确位置，导致安装时无法发现螺栓较短。 “料” 该公司航材处货架的标签破损，航材储备管理缺失。
“法” 经理简单的查阅手册，没有严谨按照手册进行压力测试。 “环”工作当时光线昏暗，缺乏让人发现差错的环境条件。
当时调查员处理改进之处
致因因素分析
组织 因素
1. 维修经理四天来他做的第一个夜班，必然有不适应。 2. 工作缺少人手，工作量大且紧急，必须完成清洗飞机和更换风 挡。
组织 的预防与监督
维修人员对 已经完成的工作没有进一步认真、细致、重复的检查 。 也
没有其他人陪同作业或检查 ，本身存在隐患。
不安全行为 的前提
1. 库房照明不够，没有戴眼镜，视觉 上存在一定限制。 2. 使用专用扭矩扳手没有经过 校准，技术上的疏忽。 3. 机库门 关闭，工作梯无法放到机头的前面的正确位置。
部分的证词未被采纳说明了什么
wenku.baidu.com
1
真理往往掌 握在少数人 手中。
2
创新的举动 是要经过很 多质疑和磨 难的。
3
在民航界每种操 作都必须经过规 章的认可才可以 进行，这在一定 程度上限制了创 新方法的产生。
事故直接起因
经调查确认，左侧档风玻璃是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺 栓中有84个比规定的直径小
1.案件重演 Tack 1
当天的5390航班由正机长添·兰开斯特（Tim Lancaster）及副机长艾奇森（ Alastair Atchison）负责。飞机机型是英国航太生产的BAC-111，机身编号GBJRT。于当地时间早上7时20分起飞，载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组 人员。飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰 开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后，都松开了安全带。7 时33分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至17,300呎的高度.
案件重演 Tack 2
突然，驾驶室发出巨响，机身立即在高空失压。当时，位于驾驶室左方，即 正机长位置的挡风玻璃脱落，兰开斯特立即被气流从座位扯出驾驶室外，脚 部被缠在控制盘上，这令他的上半身都在机外，只有双腿仍在驾驶室内。这 时，飞机的高度急遽下降.同一时间，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、 稀薄的空气及时速每小时500公里的冲击下，明显已失去意识。
案件重演 Tack 3
艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统， 及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听 不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已 开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先 降落许可，于南安普敦机场降落。7时55分，航机安全降落于02跑道 上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。
不安全行为
1. 机长急于松开安全带。
2各. 种两不年安内全没因有素更光换线过穿风过挡系，统更的换各后个也层没面，有导进致行不压安力全检事查件。发生。
圆盘漏洞理论致因分类
圆盘漏洞理论中共有五个要素：人、机、料、法、环。
“人” 值班经理刚休息四天，这是他5周中第一个夜班，导致他生理方面 不习惯。而且他是唯一持照的维修人员，缺乏人手，工作繁多。经理两 年没有进行更换风挡的相关训练，而且骄傲自满，凭工作经验就拿螺栓 并在无法确定螺栓是否装配到位的情况下武断的判定工作完成 该工程师在误把8D螺钉当7D螺钉时，仓管人员曾提醒过他，但工程师在 坚持他是对的，仓管人员也不以为意，就没有再在意这个看似很小的问 题，因此，在这个界面中，双方都存在不足。
Next
从行为找原因（追根溯源）
6月8日晚，值班经理考虑到明天人手少，决定自己更换风挡。凌晨3点多，他卸 下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀，便决定更换螺栓。在货架处光线很暗， 而且标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是对比了尺寸便认定是 正确的，而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专 用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的情况下，值班经理将该扳手 领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作梯无 法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当 的位置，他必须伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉，而无法看到 螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常情况下是很容 易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。
空难的原因
飞行员失误 天气原因 机械故障 空管原因 人为破坏
事故人员调查开展
一部分的证词未被采纳
调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了
人为因素法 ，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发
生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。
调查人员的这一做法被指责为 没有走正常程序 ，没有按章程办 事，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。
Reason
航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同 的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发 生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间 断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就是 Reason模型。它揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活 动有关，还与事故较远的其他层面的活动和人员有关