中风病

[教学要求]

本节内容为3个课时。

教学目的掌握中风病的基本病机、证候特征、诊断要点、治疗原则及证治规律；

熟悉中风病的定义、范围及鉴别诊断；

了解中风病的预后转归、护理调摄及历代医家对其病因病机的认识发展过程。

教学内容中风病的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。

教学重点掌握中风病的病因病机、证候特征、诊断要点及辨证论治。

［定义］

中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。

[历史沿革］

●中风一病，始见于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等，描述了中风病不同阶段的主要临床表现。

▲在病因病机方面，《内经》记载较多。提出“内虚邪中”的外因论。认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。认识到病变部位在头部。

●历代医家对中风病因病机的认识，大体上可分为两个阶段。

①唐宋以前多以“内虚邪中”立论。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪入中，并创立了在络、在经、入腑、入脏的分证方法。在治疗上主张驱散风邪，补益正气。

②唐宋以后，尤其是金元时代，多以“内风”立论。

③金元时代：

──刘河间提出“心火暴甚”；

──李东垣认为“正气自虚”；

──朱丹溪强调“湿痰生热”；

──王履将中风病分为“真中”、“类中”。

④明代：

──张景岳倡“非风”说，提出内伤积损是中风的病因。

⑤清代及近代：

──叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法方药，形成了比较完整的证治理论。

──张伯龙、张山雷、张锡纯认识到中风的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。

──近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准与规范，治疗方法多样化，临床疗效有了较大的提高。

［范围］

中风病大体上相当于西医的急性脑血管病，主要包括缺血性和出血性两大类型，均可参考本节辨证论治。

［证候特征］

一、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。

二、次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。

三、常见舌象：舌体：舌强、舌歪、舌卷。舌质：暗红带紫，或红绛、有瘀斑。

舌苔：薄白、白腻、黄或黄腻。

四、常见脉象：弦或弦滑、弦细、或结或代等。

五、主症的临床特征：

① 神昏：初起即可见，也有起病时神清，数日后渐见神昏者。轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。多数神昏病

人伴有瞻妄、躁扰不宁等症。

② 半身不遂：轻者：肢体力弱或活动不利；重者：肢体完全瘫痪。

③ 口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。

④ 言语蹇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。

六、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。

七、变证：病情重者急性期可出现呕血、便血，壮热，喘促，顽固性呃逆，瞳神异常，四肢厥冷等变证，多难救治。

［病因病机］

病因：积损正衰，劳倦内伤，饮食不节，五志过极。

病位：在脑，与心、肝、脾、肾有关。

病性：本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，恢复期多虚实夹杂，气虚、阴虚证候逐渐明显。

本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发为中风病。

其病因病机示意图如下：

［诊断］

① 以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症。

② 多急性起病。

③ 病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症状。

④ 好发年龄以40岁以上为多见。

⑤ 脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。

●

急性期：发病后两周以内，中脏腑最长至1个月。

恢复期：发病两周或1个月至半年以内。

后遗症期：发病半年以上。

［鉴别诊断］

① 细访病史，多有征兆中老年人，有中风先兆症状，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为主症者，一般诊断不难。若突发神昏，需进一步了解既往病史，以防延误病情。

② 明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。

③ 辨病势顺逆应注意观察病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化判断病势的顺逆。

④ 辨闭证、脱证闭证：邪气内闭清窍，属实证──神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉。

阳闭──面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。

阴闭──面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。

脱证：五脏阳气外脱，属危候──昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。［治疗原则］

①急性期：标实症状突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱为法；“内闭外脱”者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。

②恢复期与后遗症期：多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。

分型论治］

中风急性期多以标实证候突出，轻症以风火痰瘀痹阻脉络为主，不伴神识昏蒙；重症则因风火痰热上扰清窍而出现意识障碍。恢复期以气阴不足，瘀血阻络为主。其分证论治如下：

风痰瘀血，痹阻脉络

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。

舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。

脉象：弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通络。

基本方药：化痰通络汤。

肝阳暴亢，风火上扰

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。

舌象：舌质红或红绛，舌苔黄。

脉象：弦而有力。

治法：平肝泻火通络。

基本方药：天麻钩藤饮。

痰热腑实，风痰上扰

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘。

舌象：舌质暗红，舌苔黄或黄腻。

脉象：弦滑。

治法：化痰通腑。

基本方药：星蒌承气汤。

气虚血瘀

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗心悸，手足肿胀。

舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。

脉象：沉细、细缓或细弦。

治法：益气活血，扶正祛邪。

基本方药：补阳还五汤。

阴虚风动

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，