人工种植牙手术知情同意书

人工种植牙手术同意书

病友：

根据您牙齿缺失的情况以及有关检查结果，我们（医院或诊所）认为您适合进行种植牙齿修复。在治疗过程中，我们将严格无菌操作，操作规范，力争手术成功。但在手术过程中以及种植义齿修复后可以出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：

一，手术中可能发现骨量不足，此时需植骨或覆盖生物膜（费用另计）；缺损严重可能导致无法植入种植体，此时需关闭切口，改用其它修复方式。

二，上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；此时需进行相关治疗。

三，请将自己的健康状况如实告知主管医师，对隐瞒病情而导致的不良后果，愿意责任自负。理解对任何患者，成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。知道吸烟、酗酒或偏食都有可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。愿意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。如果种植体不能正常行使功能，本人将同意拔出种植体。根据医师的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。

四，授权医师可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以及收集资料用于研究和录影存档。

五，同意医师采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用。

【一】缺牙区【】共缺牙颗，拟种植体颗，修复义齿颗。【二】种植系统：1、Branemark; 2,Dio; 3,ITI; 4,其它：【三】收费：种植系统材料费元，骨代用品、膜等特殊材料费元，义齿费用元，治疗费用元总费用元。（备注：），以上费用不包含药费、挂号费、X光片费。

患者签名：联系电话：

住址：

治疗单位：医院|诊所

主管医师签名：日期：20 年月日

（该同意书一式两份，患者和医师各保留一份）