(医学课件)呼吸机脱离ppt课件

• 气道保护能力的评价
咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率 应例如＞2小时/次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如 果咳嗽时的峰流速＞160L/min
撤机失败
• 撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 • 在无创通气情况下，撤机成功的判断标准为拔管后48 h无需机械通气。 撤机失败的标准为：① SBT失败；② 拔管后48 h内重新插管或恢复 机械通气；③ 拔管后48 h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进 行机械通气支持，这被称作渐进撤机。直至患者脱离无创通气，方可 认为撤机成功。
和神经系统的患者中可高达33%。
二、撤机流程
Treatment of ARF Assessing readiness To wean Extubation RE-intubation
Suspicion
SBT
admit
discharge
Eur Respira J 2007;29:1033-1056
治疗原发病
撤机失败原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未 完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4） MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中 发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞，如喉头水肿； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发 现和治疗。
急性呼吸衰竭的治疗：从病因治疗到及时给予机械通气。 只是呼吸衰竭需要上呼吸机吗？
撤机开始时机的判断
• 一般认为符合下述标准才可开始撤机： • 导致应用呼吸机的病因祛除或控制。 • 咳嗽有力，无过多气道分泌物，急性呼吸衰竭病因纠正； • 心血管状态稳定（心率≤140 次/min，收缩压90～ 160 mmHg）； • 代谢稳定，酸中毒纠正； • 氧合状况，即SaO2＞90%（FiO2≤0.4）， PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼气末正压（PEEP）≤8 cmH2O； • 肺功能情况，f≤35 次／min，最大吸气压≤－20～－25 cmH2O， VT＞5 ml／kg，肺活量＞10 ml／kg，RSBI＜105 次／（min・L）； • 意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神 经科患者，GCS评分不能指导脱机。 •
• 机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。 • 近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气 的时间，降低机械通气病人的死亡病死率。
• • • • • 参考文献 1、机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年） 2、Manthous CA. Summarizing the logistics of liberation from mechanical ventilation: the pathogenesis of respiratory failure. Respir Care Clin N Am 2000; 6:195–212, 463–468 3、Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and practice of mechanical ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994; 1177–1206 4、第6届关于机械通气撤离的共识国际会议。
自主呼吸实验SBT
• 自主呼吸试验（SBT）可通过T型管、持续气道正压通气 • SBT失败的标准是：
• 主观标准 激动、焦虑，辅助呼吸肌活动增加，负荷增加的其他证 据。 • 客观标准 ① PaO2≤50～60 mmHg（FiO2≥0.5）或SaO2＜90%； ②PaCO2＞50 mmHg 或PaCO2增加＞8 mmHg；③ pH＜7.32或pH 减少≥0.07；④ 浅快呼吸指数（RSBI）＞105 次／（min・L）；⑤ f ＞35 次／min或f增加≥50%；⑥ 心率＞140 次／min，或心率减慢超 过20%；⑦ 收缩压＞180 mmHg或增加＞20%，或收缩压＜ 90 mmHg；⑧ 心律不齐。
（CPAP） 或低水平压力支持通气（PSV）进行。PSV压力一般成人 为7～8 cmH2O，儿童为10 cmH2O。三种途径SBT和拔管成功率无 明显差异。3---- 30-------120
T管实验
拔除气管插管
• 气道开放程度的评价。
气囊漏气试验：正常--拔管后喘鸣，使用类固醇和/或肾上腺素（也可 用无创通气和/或氦氧混合气）治疗 ；囊漏气量较低，拔管前24小时 使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣，应将再插管的设备（包括 气管切开设备）准备好。
三、脱机指南十条建议
• 1、对机械通气大于24小时，脱机失败的患者，。 应尽快寻找失败的原因 • 2、机械通气的原因袪驱除和病情稳定后应开始进 行脱机的筛查试验 • 3、通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分 钟自主呼吸试验（SBT） • 4、对通过SBT通过的患者应该评估人工气道的开 放程度和保护能力 • 5、没有通过SBT的患者，查找SBT失败的原因。 导致失败的原因被纠正后， SBT应该每24 小时进 行一次。
•
5 、美国胸科医师协会、美国危重病学会、ห้องสมุดไป่ตู้国呼吸治疗联合会脱机指南2001。Chest.
• 医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机 或延迟脱机，增加再插管率。 • 可接受的再插管率应该在5-15%之间。 • 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加 6-12倍。 • 不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。 • 不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%，在精神
呼吸机脱离
Weaning from mechanical ventilation
“weaning”
• 1、经典：有准备的、按部就班的撤离呼吸 机过程—脱机 • 2、现代重症医学：一旦病人有自主呼吸能 力，应尽早、安全、迅速的脱离机械通气。
我们需要指南吗?
望月“忘”指 望月“望”指
一、脱机——比上机更重要的问题