慢性肾脏病疾病管理策略 )2016-11

需要培养内行患者，改善不良生活方式！
患者才是管理自己生活方式的专家 患者被授权对自己的治疗方案负起责任 患者成为疾病治疗过程中的重要决策者 医护人员成为慢病患者的终身导师和教练 治疗措施必须充分解释，充分知情和理解
Ness C. Br J Nurs. 2006 Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005
2010，广州
2012，广州
2013，香港
面向协作医院及社区服务中心举办了两次推广学习班，现已逐步在辽宁、湖北、湖南、浙 江、上海、贵阳、广西、福建、深圳等地推广该模式。
CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜
评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记
所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷
的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制
每位患者都做3天饮食作业
结果
干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的
病，带病延年，提高生活质量”
——陈竺副委员长
源头与下游
2000多年前的《黄帝内经》
慢性非传染性疾病的发病因素
生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。
慢性肾脏病
治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点， 疾病依然存在……

SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。
标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。
我院慢性肾脏病管理策略
搭建慢病管理共性平台
2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年 ：
形成门诊诊疗路径
成立过程之三：规范档案管理流程
CKD患者的档案袋
PD患者的档案袋
电子化的管理系统源自文库
成立过程之四：制作宣教资料
传统疗法宣传单张
药物、运动、饮食小册子
中医特色宣教模具
成立过程之五：形成规范就诊、随访流程
一般情况评估
主任医师诊治
签署知情同意
医护宣教互动
整编患者资料
咨询预约复诊
专科治疗护理
自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾 性队列研究
Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355
随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时
间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。 提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。
步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之 间的相关性
方式包括：
（1）每月一对一、面对面的会议 （2）每周电话随访。
（3）每月两次5－10位CKD患者一起开会
针对不同分期采用不同的教育重点
CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险
因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。
CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血
管或腹膜评价。
（台湾的慢病管理模式）
慢病管理模式
入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和
非SMS组。
self-management support (SMS)：自我管理支持 干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人
和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓 励自我管理和坚持治疗方案。
护士
F1300宣教管理
随访
F0100预约管理 F0300疾病登记管理
就诊
预约
失访
医生
干预措施
获得较好的临床成效
腹透患者为例，实施规范管理后，PD相关腹膜炎发生率降
低、患者退出率降低、医疗费用降低
腹腹炎发生率（1次/病人月）
2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
54.4
56.3 68 74 93.6
知情同意 Agree
与患者商量确认目标，医患知情同意
鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合
持 续 改 进
帮助 Assist
制定教材、模具
开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
安排 Arrange
预约随访、中医传统疗法介入 安排营养师、心理师适时介入
自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性 随机对照研究
一般患者，超过预约时间1月仍未复诊者 方式：电话、微信、飞信、QQ、家访，“金字塔”管理
电话随访记录本
腹透医生护士家访
飞信微信发布通知
特色之三——多元化的管理形式
循环宣教课程 同一病种患者群体门诊 患者拓展活动
增强自我管理意识
十节宣教课程循环讲授
同一病种患者群体门诊
组织患者活动寓教于乐
特色之四——定期的中医养生大讲堂
中医肾病养生讲座
腹透患者赠送字画
现场教学：经络拍打操
现场教学：八段锦
特色之五——培养内行患者
树立自我管理模范，增进榜样作用
培养内行病人，成立“自我管理小组”
评选内行患者作为表率 病友现场演示麦淀粉制作
创建病友交流园地
目前的成效
初见规模
纳入目标患者：CKD：2050名; 填写各式量表：3500余份 举办健康讲座：180次，到会均在50人以上 手机热线成功接受咨询：2000余次 QQ热线成功接受咨询：1000余次 定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员 会
科研成果较丰硕
以科研型门诊形式实施临床研究，在研课题总资金达
2000余万
出版相关专著3部，待出版3部
获得相关专利5项，转化1项
近五年发表SCI论文33篇
发表国内核心论文60余篇
SCI收录论文数量实现突破
33
0
实现零的突破 SCI数量为“0” SCI数量:3 跃升至33篇
2009前
慢病管理核心内容：
一个中心——培养自我管理之“内行患者” 两个基本点——健康教育、终身随访 升华——实现临床科研一体化
慢病管理5A模式
评估 Assess
病情变化、中医证候评分、生活方式评估
心理状况、生活质量评估
综合中西医因素设立改进目标
建议 Advise
慢 病 管 理 门 诊
结合中医体质提出生活方式调整建议
患者信息自动导入
患者
制定诊疗方案
科研数据收集
门诊基本信息记录表 营养评估量表（SGA） 疾病治疗情况调查表 辨证分型量表 认知程度调查表 验单记录表 疾病生活质量简表 门诊验单记录表
中医调养方案 疾病危险因素分析报告 运动、饮食干预方案等
自动生成提醒
日程管理
科主任
F0600统计与评估管理 F1300经济指标管理 F1000数据分析系统
健康检查评估
主动随访
健康教育
家庭随访
患者复诊时上交家庭作业
特色之一——中医食、住、行、药
实施门诊的中医临床路径管理 中医特色的饮食、运动教育 中医证候的量表调查
门诊的中医临床路径
培训患者练习中医八段锦
特色之二——终身随访制度
内容：复诊情况、满意度、临床情况
周期：出院患者实行3日随访制度；
不同，SMS组知识明显提高。 干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降， 两组差异有统计学意义。
结果
SMS组的生存率
（终点事件包
括ESRD和RRT） 高于非SMS组
结论
知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。
SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。
SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。
腹透：306名
形成忠实的患者人群
管理CKD人数逐年增加，至15年已达2000多例 门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加
管理人数
2500 2000 1500 1000 500
门诊人次
45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2010年 2011年 2012年
0 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
出院人数
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2013年 2014年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
实现电子化的信息管理
符合慢病条件
系统自动筛选
其他系统信息及检 查、检验结果自动 导入结果、数据 依据分期规 则纳入不同 管理计划
只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供
得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。
特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”
To cure sometimes, to relieve often, to comfort always
——Trudeau
医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得
其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5 期患者156例（27.3%）。
CKD3期患者一年eGFR下降率中位数为-2.89（-10.37，2.90） CKD4期患者一年eGFR下降率中位数为1.35（-2.26，5.14） CKD5期患者一年eGFR下降率中位数为2.23（0.06，3.60）
结果
步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图） 步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图） 提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关
煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影 响
患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C） 而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）
疗效明显优于文献报道的：国际标准治疗方案可使CKD4期患者eGFR每
年下降6.8 ml/（min•1.73m2）
Hou, F.F., et al., Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. New England Journal of Medicine, 2006. 354(2): p. 131.
迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行
旧门诊
新门诊
成立过程之一：组建团队
团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护
士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助
主任出诊
专家宣教
医生整理数据
研究生评估患者
专科护士培训患者
成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案
文献汇编成册
形成各类门诊操作手册
形成各类慢病调养方案
2010-2011
2012-2015
撰写地方标准并发布

制定了我国首个健康教育类法定标准，并获广东省 质量技术监督局正式颁布（2013第3号，总第129号，索引号
0069-4029-8H/2013-00027）

规范了慢性肾脏病患者的健康教育的形式与内容。
宣传并推广中医特色的慢性肾脏病管理模式
主办了三次国内外慢病管理相关会议，与国内外相关专家进行了交流并推广中医特色的 慢病管理理念，均获得了很大的反响。
人均费用
PD患者退出率（%）
7200 6600 6500 19.8 6300 2013年 6250 2014年 16.7
9.8
2011年 2012年 2013年
5.07 2014年
3.93 2015年
2010年
2011年
2012年
获得较好的临床成效
对管理一年以上，数据较为完整的572例CKD患者数据进行初步分析。
慢性肾脏病疾病管理策略
广东省中医院肾病大科 国家慢性肾脏病中医临床研究基地 刘旭生
慢病管理的背景
今年2月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一）— 发展中医药健康养生养老服务
WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整
把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术
追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”