破裂颅内动脉瘤早期显微手术治疗

瘤手术效果 ， 我们的经验认为 主要 取决于术前 病情分 级 ， 外 此 尚与动脉瘤颈宽及所 处位 置 、 中破裂时 间及 破裂部 位 、 术 是甭 存在重要供血动 脉梗 塞或 动脉梗 塞严 重程 度有 关 ， 外术 者 此 的经验及平稳娴 熟 的技巧 ， 麻醉 的平 稳实施 也是 获取 良好 手
术 效 果 的保 证 。 ３ ．破 裂 颅 内 多 发 动 脉 瘤 的 手 术 ： 内 多 发 动 脉 瘤 约 占 颅
２ ０％ Ｅ； 此 种 情 况 使 早 期 手 术 治 疗 破 裂 颅 内 动 脉 瘤 变 得 史 为 ５
，
１ 期手术的优缺点 ： 内动脉瘤破裂后 ， ．早 颅 幸存 者即面临
的不利 因素 ， 但是大 宗 资料显示 破 裂颅 内动脉 瘤再 次出 血 的 高峰期 是 在首 次 出血 后 的 ２ ４ ｈ内， 破裂 出血死 亡 率 高达 再
７５％ ～ ８ ０％ ＿ ｌ
，
瘤， 即使是能一次手术夹 闭所有 动脉瘤 ， 术中也宜 优先处 理破
裂 动 脉 瘤 。本 组 中 ３例 多 发 颅 内 动 脉 瘤 共 计 ７个 动 脉 瘤 ， 术 前 Ⅱ ～ Ｉ 级 ， 为 同 侧 多 发 动 脉 瘤 （ 中 １例 破 裂 大 脑 中 Ｉ Ｉ ２例 其
（ 收稿 日期 ：０ １— ３一 １ 修回 日期 ：０ １— ４—１ ） ２１ ０ Ｏ ； ２１ ０ ０
两 个 主 要 风 险 ， Ｓ Ｈ 后 严 重 腑 血 管 痉 挛 造 成 的并 发 症 及 随 即 Ａ 时 可 发 生 的动 脉 瘤 再 次破 裂 ， 其 是 重 症 破 裂 动 脉 瘤 患 者 ， 尤 死
亡率及致残率均极 高 ， 此时颅 内压增高 ， 腑组织都伴随不 同程
度 肿 胀 、 内 血 肿 ， 期 手 术 在 牵 拉 脑 组 织 显 露 载 瘤 血 管 及 动 脑 早
２ ａｄａ Ｊ Ｌ ｉ ｌｗ Ｄ，Ｓ ｕ ＫＨ．Ｕｌ ａ ｅ ｒ ｅ ｌｅ ｉ ｇ ｉ ｐ ｎ ａ ｅ ｔ ｕ ａ ａ ｈ ｏ ｄ ｉ ｔ — ａ ｌ ｒ ｂ ｅ ｄ ｎ ｎ ｓ ｏ ｔ ｎ ｏｉ ｓ ｂ ｒ ｃ ｎ ｉ ｒ ｙ ｓ
ｈ ｍｏ ｒ ｇ ｅ ｒｈａ ｅ： Ｏｌ ｏ ｌｓ ｏ ａ ｏ ｓ ｃ ｔ ｅ ｓ ｒｅ ｏ ３ ｐ ｔ ｎ ｓ ｏ ｌ Ｃ ｎ ｅ ｆ ｒ ｃ ｎ ｅ ｕ ｉ ｅ ｉｓ ｆ ９１ ａ ｉ ｔ ｎ ｔ ｔ ｖ ｅ
或 积 血 ， 察 大 多 可 见 脑 压 明 显 下降 ， 后 均 从 外 侧 裂 池 ｍ外 观 之
［ Ｊ ．中华 神经外科 杂志 ，２ １ ２ （ ）： ｌ ０ ０， ６ ６ ５ ７—５ ９ １． ４ 杨立庄 ，杨海成 ，马东营 ，等．重症破裂脑 动脉瘤 的手术治疗 Ｊ ． ］ 中华神经外科杂志 ， ０ ８ ４ １ ） ８ ８—８０ ２ ０ ，２ （ １ ： ４ ５． ５ 刘承基 ，主编．脑 血管 外科学 ［ ．第 １ ．南京 ：江苏科学技 术 Ｍ］ 版
在 围手术期有效处理 破裂 动脉瘤 前， 任何 轻微
的刺激均有 可能 诱发 破裂 动脉瘤 再 次出血 ， 组 中 ２例 术 前 本 再次破裂 ， ｌ １ 由于臀部肌 肉注射时诱 发 ， 其 ｝ 例 ｌ 另外 １ 由于 例
患 者 在 复查 头 部 Ｃ Ｔ时 发 生 ， 期 手 术 势 必会 使 部 分 患 者 闪 动 延
６ 蔡学见 ，陈铮 ， 晓凌 ，等．腑ｆ 钱 动脉怕 破裂急 诊手术处 的几个
问题 ［ ］ Ｊ ．中华 神 经 外 科 杂 志 ， ０ ３ ９ ６ ： ６ ４ ４ ２ ０ ，１ （ ） ４ ３— ６ ． ７ 凌 锋 ，主 译 ．显 微 神 经 外 科 学 ［ ．北 京 ：中 国科 学 技 术 出 版 社 ， Ｍ］
ｓｌ ｔｄｂ ｒｄ ｒ ｇ Ｊ ．ＪＮ ｕｏｕｇ ２ ０ ９ （ ： ５ ２ ８ ｅｅ ｅ ｙｇａｅｏ ｅ［ ］ ｅ ｒｓｒ ， ０ ２， ７ ２） ２０— ５ ． ｃ ａ ３ 肖绍 文 ，罗 昱 ，张 超 元 ，等 ．破 裂 大 脑 中 动 脉 瘤 的 硅 微 于 术 治 疗
分级越 差肿胀越明 显。本组 巾我们 在开颅 时将 颅底 骨质尽量 磨 除 ， Ｎ）＇ 明 显患 者先 采取侧 脑室 额角 穿刺释 放脑 脊液 刈‘ ｌ胀 ｑ
动脉瘤合并 同侧后 交通动脉瘤 及颈 内动脉末端分 义动脉 瘤 ， １ 例破裂颈 内动脉瘤合 并同侧 大脑中动脉瘤 ） 均成功通过 一次 ，
手 术 夹 闭 ； 为 双 侧 颈 内 动 脉 后 交 通 动 脉 瘤 ， 期 两次 手术 １例 夹 闭 ， 后 均 获 良好 效 果 。 术 参 考 文 献
２ ０ ０ １：２ ０ —２ ２ ６ ６ ．
脑 损伤 ， 增加显露 空问。在 分离显露 动脉瘤颈操 作时 ， 我们对
大脑中动脉瘤 、 交通动脉瘤载瘤血 管均做短暂 临时 阻断 ， 前 阻
断时间较长则分 次 间断阻 断 ， 可能 在动 脉瘤供 血血 管发 出 尽 穿动脉远端放 置临 时阻 断夹。放置 动脉 瘤夹 前 ， 宜将 动脉 瘤
出 院 时 存 活 ２ 例 ， 亡 ６例 ， 亡 病 例 中 Ｉ 级 、 １ 死 死 ｌ Ｉ Ｖ级 各 １ 例， Ⅳ级 ４例 。 存 活 患 者 中 ， ３例 因 脑 积 水 行 脑 室 一 腔 分 流 腹 术 ， 获 随访 一 次 均 需 他 人 照 顾 ３例 。 三 、 论 讨 ， 访 时 间 １ ４个 月 ， 均 ４ １个 月 ， 随 ～２ 平 ．
・
５ ４・ ５
中华 神经 外科 疾 病 研 究 杂 志 （ ｈｎＪＮ ｕｏｕｇＤｓ ｅ） ０ ：０ ６ Ｃ ｉ ｅｒｓｒ ｉ Ｒ ｓ２ １ １ （ １
二 、 果 结
颈充分与周 围神 经 、 粘连 正常血 管分 离 出来。我们 遇 到两 例
颈 内后 交 通 动 脉 瘤 ， 顶 指 向小 脑 幕 下 ， 分 瘤 颈 位 于 幕 下 ， 瘤 部
脉瘤再破裂 病情加 重甚 至失 去救治 机会 ， 因此 早期 直接 手术
夹 闭 动 脉瘤 颈 ， 然 是 防 止 动 脉 瘤 再 次 破 裂 出 血 的 最 常 用 有 仍 效 治疗 措 施 之 一 ， 使 当 今 血 管 内 介 入 治 疗 已 经 取 得 良 好 的 即
治疗效 果。另外 早期 手术 尚可 以冲洗 清除 引流 脑池 内 、 脑室 内积血 ， 减轻血液分解产物 对脑底部 大血管 的刺激 ， 有效地 可 治疗或 减少脑血管痉挛 的发生 ， ㈨时在 开颅通过腾 除蝶 骨脊 、 去 除骨瓣 ， 可有效地治疗脑 肿胀 ， 缓解颅 内压增 高。
２ ．手术 技 术 的 运 用 及 影 响 手 术 效 果 冈 素 ： 内 动 脉 瘤 早 颅 期 手术最棘手的问题就是脑组织 肿胀 ， 中动脉瘤 容易破 ຫໍສະໝຸດ Baidu ， 术
１赵继宗 ，主编．神经外科学 ［ ．第 １版．北京 ：人民 生 出版社 ， Ｍ］
２ ０ ０ ７：４ ７—４ ５． ８ ９
脉瘤时难度增大 ， 动脉瘤 周 围血管 和其 他正 常结构 损 伤 的 对 危险性增大 ， 术中动脉瘤破裂 出血几率增 多 ， 并且早 期急 诊行
脑 血 管 造 影 动脉 瘤 破 裂 概 率 明显 增 高 ， 症 患 者 尚 可 使 病 情 重 进 一 步 加 重 ， 对 于 未 破 裂 颅 内动 脉 瘤 ， 些 都 是 早 期 于 术 相 这
勉强分离瘤颈动脉瘤可能破裂 ， 我们 采用切开 部分小脑 幕 ， 町
充 分 显 露 动 脉 瘤 颈 。 安 置 动 脉 瘤 夹 要 使 瘤 央 能 完 全 夹 闭 瘤 颈 ， 能保 证 载 瘤 血 管 通 畅 、 正常 血 管 误夹 。破 裂 颅 内 动 脉 且 无
恢 复正常工作 １ ， ６例 无法恢复 正常工作 ， 活基本 自理 ２例 ， 生
棘手 ， 术者 首先须通 过影像 学 资料及 临床特 征分 析哪 一 个是
造 成 Ｓ Ｈ 动脉 瘤 ， 管 有 时 很 困 难 。 ， 次 要 判 断 能 否 通 过 Ａ 尽 。其
一
次 手 术 夹 闭 所 有 动 脉 瘤 ？ 这 取 决 于 多 发 动 脉 瘤 所 在 的 位
置 ， 无 法 在 一 次 手 术 夹 闭 所 有 动 脉 瘤 ， 先 夹 闭 破 裂 动 脉 如 应
出 版社 ， ０ ０： ３ ２０ １４—１５ ３．
向内锐性剪开蛛 网膜 ， 并耐心吸引脑 脊液 ， 商至打开 颈 内动 脉 池、 视交叉池 ， 再按需 要 打开视 交叉 上池 ， 可进 一步 使脑 压下
降 ， 泛 解 剖 分 离 基 底 部 脑 池 的好 处 是 牵 拉 脑 组 织 时 可 减 轻 广