全胸腔镜下二尖瓣置换的体外循环管理

·临床经验·

全胸腔镜下二尖瓣置换的体外循环管理

周和平，孙国成，陈涛，熊红燕，冯建宇，金振晓

［摘要］：目的总结全胸腔镜下二尖瓣置换手术的体外循环的管理方法。方法85例二尖瓣病变患者，采用全胸腔镜下二尖瓣置换术，对体外循环建立方法、体外循环管理及手术后结果进行评价。结果85例患者体外循环时间为90 155（120．7ʃ17．4）min，升主动脉阻断时间40 90（51．2ʃ9．1）min。所有患者手术过程顺利。术后均恢复良好，无严重并发症。结论全胸腔镜下二尖瓣置换术的体外循环方法安全、可行。

［关键词］：胸腔镜；体外循环；二尖瓣置换

［中图分类号］：R654．1［文献标识码］：A［文章编号］：1672－1403（2011）04－0209－02

The management of cardiopulmonary bypass in patients undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope

Zhou He－ping，Sun Guo－cheng，Chen Tao，Xiong Hong－yan，Feng Jian－yu，Jin Zhen－xiao

Department of cardiovascular surgery，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi＇a n710032，China Corresponding author：Jin Zhen－xiao，Email：jinzx10262@yahoo．com．cn

［Abstract］：Objective To summarize the management of cardiopulmonary bypass（CPB）in patients undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope．Methods Eighty－five consecutive patients with mitral valve diseases undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope were included．The methods of CPB setup and the precise management during surgery and the clinical results were evaluated．Results The CPB time of the patients was90－155（120．7ʃ17．4）min and the aortic－clamping time was40－90（51．2ʃ9．1）min．One patient had bleeding due to aortic purse string loose after CPB discon-nection，which resulted in unstable hemodynamics and necessitated urgent treatment，then recovered uneventfully．All other patients recovered well without any severe complications．Conclusion The cardiopulmonary bypass of mitral valve replacement surgery with to-tal vedio thoracoscope is safe and practical．

［Key words］：Video thoracoscope；Cardiopulmonary bypass；Mitral valve replacement

全胸腔镜心脏手术目前在我国微创心脏外科中得到了迅速发展。与传统开胸手术相比，全胸腔镜手术因其手术切口小、创伤轻、恢复快正被越来越多的患者所接受［1］。但全腔镜心脏手术是一种新的手术方法，麻醉、基本技术操作、体外循环等均有别于传统的开胸心脏手术。现就我院近年来开展的腔镜下二尖瓣置换术中体外循环的管理总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组共85例，其中男37例，女48例；年龄31 56（43．2ʃ8．4）岁，体重45 79（53．8ʃ

基金项目：陕西省西安市科技计划项目（HM1115、HM1118）作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院心血管外科（周和平、孙国成、陈涛、冯建宇、金振晓）；西安市中心医院胸心外科（熊红燕）

通讯作者：金振晓，Email：jinzx10262@yahoo．com．cn 11．3）kg。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴/或关闭不全75例，退行性病变10例；同时伴三尖瓣关闭不全24例，左心房血栓12例。心电图提示：心房颤动23例。心功能分级（NYHA）Ⅲ级70例，IV级15例。1．2方法

1．2．1体位和麻醉患者取仰卧位右肩略垫高20ʎ左右，右上肢抬高并固定手臂于头侧。麻醉方法采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，在胸腔内操作时进行单肺通气；常规左上肢有创监测动脉血压。1．2．2体外循环方法预充液包括：醋酸钠平衡盐，代血浆，5%NaHCO3，20%甘露醇，地塞米松。氧合器采用美敦力成人膜式氧合器（49例）和科威国产膜式氧合器（36例）两种。麻醉、消毒后采用右侧股动脉插管、股静脉插双极引流管建立外周体外循环。心肌保护液均采用稀释的4ʒ1自体血、特制的长灌注针经主动脉根部间断顺灌，K+浓度20mmol/

L，心肌保护液温度4ħ左右，灌注量为10 15ml/ kg，每隔30min灌注1次，除2例患者冷灌3次，其余患者均冷灌2次。体外循环中鼻咽温29 31ħ，灌注流量60 75ml/（kg·min）；平均灌注压60 80mm Hg。

1．2．3手术方法右侧胸壁作3个1 2cm的小孔：第一孔位于右胸骨旁第三肋间，第二孔位于右腋中线第四肋间，第三孔位于右腋前线第五肋间，其中第一、二孔为操作孔，第三孔为腔镜插入孔。经房间隔暴露病变的二尖瓣，切除病变瓣膜组织，采用间断褥式缝合置换索林双叶机械二尖瓣；采用美敦力Cardioblate冲洗式外科射频消融系统治疗房颤；合并有左房血栓时给予彻底清除并结扎左心耳；合并三尖瓣关闭不全者行DeVega成形术。心内操作结束后经房间隔放置左心房引流管，从右侧腋中线操作孔引出并连接左心吸引管；待心脏复跳后拔除再与主动脉根部冷灌灌注管相连达到排气作用。后并行辅助充分、停机前将双腔气管插管更换为单腔插管，待双肺充分膨胀、通气良好后停止体外循环。

2结果

85例患者体外循环时间90 155（120．7ʃ17．4）min，升主动脉阻断时间40 90（51．2ʃ9．1）min。开放升主动脉后75例患者心脏均自动复跳，8例患者开放后出现室颤，再次阻断升主动脉、温血停搏液灌停后重新开放后均自动复跳。术中和术后无血红蛋白尿。术中失血量100 250（151．8ʃ160．5）ml；术后辅助呼吸时间5．0 24．5（4．3ʃ1．5）h；术后24h胸腔引流量为110 350（156．5ʃ50．1）ml；术后ICU时间25 100（30．2ʃ2．4）h。1例患者在关胸前主动脉冷灌荷包松脱引起出血、血压下降，经紧急修补处理后安全回到ICU。全组患者无手术死亡，无房室传导阻滞，停机后心房颤动均消失转为窦性心律。

3讨论

与传统的开胸心脏手术相比，全胸腔镜下心脏手术方法创伤小、失血少、恢复快且符合美容要求。目前胸腔镜已应用于多种心脏病的外科手术治疗，如房、室间隔缺损、二尖瓣成形、二尖瓣置换、冠状动脉旁路移植术等［2－3］。

全腔镜心脏手术过程中心脏和大血管等显露欠佳，传统的血管插管操作较为困难，体外循环的模式亦应做相应的改变，一般采用外周体外循环的方法。动脉灌注多选择右侧股动脉，术前应做超声检查排除主动脉严重硬化或者主动脉夹层动脉瘤的存在，以免引起脑栓塞等严重并发症。股动脉插管采用16Fr 18Fr，在转流过程中动脉灌注阻力可能由于动脉的痉挛引起灌注阻力明显升高（最高可达250 mm Hg以上），此时应与台上术者及时沟通并调整插管深度后可有明显改善。股静脉一般采用24/ 29Fr或30/33Fr的二级梯孔静脉插管，尖端一级引流口位于上腔静脉内，二级引流口位于下腔静脉内，才能保障转流过程中充分的静脉引流。另外，只有在上、下腔静脉阻闭后麻醉才能停止肺通气，否则因为股动脉逆行灌注的动脉血达不到主动脉根部，会引起心脏甚至大脑的缺氧，所以术中麻醉和术者、体外循环灌注师要密切沟通好。

由于腔镜术野和术者操作空间的限制，手术操作时间和体外循环转流时间较长，根据国外报导比常规心内直视下转流时间长25%［4］；本组的循环转流时间和升主动脉阻断时间分别为55 155（120．7ʃ17．4）min和40 90（51．2ʃ9．1）min。由于我科胸腔镜手术已有近千余例的经验，已经形成了一个由麻醉、体外灌注师及术者组成的成熟团队，因此，和常规二尖瓣置换手术的体外循环时间无明显的差别。

由于全腔镜心脏手术在我国仍是一种新的手术方法，正处于快速发展时期，虽然手术的近期效果较好，但仍需要中长期的随访观察以确定远期疗效。

参考文献：

［1］胡盛寿．临床微创心脏外科技术［M］．合肥：安徽科学技术出版社，2005，200－207．

［2］Schroeyers P，Wellens F，De Geest R，et al．Minimally inva-sive video－assisted mitral valve repair：short and mid－term

results［J］．J Heart Valve Dis，2001，10（5）：579－583．［3］段大为，俞世强，陈德风，等．电视胸腔镜心脏手术微创体外循环中并发症的预防及处理方法［J］．心肺血管病杂志，

2001，20（4）：217－219．

［4］Aklog L，Adams DH，Couper GS，et al．Technique and results of direct－access minimally invasive mitral valve surgery：a par-

adigm for the future［J］．J Thorac Cardiovasic Surg，1998，116

（5）：701－715．

（收稿日期：2011-11-01）

（修订日期：2011-11-03）