早产儿管理规范样本

沙坪坝区人民医院儿科

早产儿管理规范

【概述】

早产儿是指出生时胎龄〈37周的新生儿, 其中出生体重〈1500g者为极低出生体重儿(VLBW), 〈1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中, 胎龄〈32周或出生体重〈1500g者临床问题较多、病死率较高, 是早产儿管理的重点。

【出生前和出生时处理】

1.了解病史: 对可能发生早产者, 新生儿医师要尽早参与, 详细询问病史, 了解孕期母亲和胎儿情况, 早产的可能原因, 有否促胎肺成熟的措施, 评估分娩时可能发生的情况, 作好出生时的处理准备。

2.积极复苏: 产科合并症可能较多, 窒息发生率较高, 对窒息儿出生时要积极复苏。

【保暖】

产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干, 放在预热棉毯中, 尽量不让患儿裸露, 在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为60%-80%, 胎龄和出生体重越低, 暖箱相对湿度要高一些, 对超低出生体重儿, 暖箱湿度对维持体液平衡非常重要, 对出生体重较大(超过 g)的早产儿也能够用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

表1-2不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

出生体重暖箱温度

(kg) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃

1.0-初生10d 10d- 3 周- 5周

1.5- -- 初生10d 10d- 4周

2.0- -- 初生2d 2d- 3周

表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度

日龄(d) 1-10 11-12 21-30 31-40

温度(℃) 35 34 33 32

湿度(%) 100 90 80 70

【呼吸管理】

1.吸氧: 头罩、鼻导管和暖箱吸氧。

吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%一87%并有呼吸困难者, 应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度, 严格控制吸入氧浓度, 根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度, 一般将TcSO2维持在88%-93%左右即可, 不宜高于95%。

2.持续气道正压呼吸: 对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞

持续气道正压呼吸(CPAP), CPAP能使肺泡在呼气末保持正压, 有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP 压力以4一6cmH20为宜, 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至〈0.4。及时使用CPAP 可减少机械通气的使用。

3.机械通气: 如用CPAP后病情仍继续加重、 PaCO2升高〉60-70Hg、Pa02 下降〈500mmHg,则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV), 根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想, 可使用高频机械通气。

4.肺表面活性物质(PS)的应用: 对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗, 要早期给药, 一旦出现呼吸困难、呻呤, 即可给药, 不必等到X线出现典型NRDS 改变。剂量每次100mg/kg左右, 如吸入氧浓度〉0.4或平均气道压〉8cmH20, 可考虑重复给药, 有些重症病例需给2～3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。预防用药: 对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿, 出生时可考虑给PS预防。

5.呼吸暂停的防治:

(1)颈部姿势自然。

(2)刺激呼吸: 托背、弹足底, 出现青紫需气囊给氧。

(3)药物治疗: 氨茶碱: 负荷量4-6mg/kg, 静脉滴注, 12h后给维持量每次2mg/kg, 每天2～3次, 保持血药浓度在5～15ug/ml, 疗程5～7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

(4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停, 可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者, 应积极治疗原发病。

6.支气管肺发育不良(BPD)的防治:

(1)呼吸支持。

(2)限制液体量。

(3)糖皮质激素。

(4)抗感染。

(5)营养支持。

【动脉导管开放(PDA)的治疗】

心脏超声检查确定诊断, 对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

1.限制液体量: 一般每天80～100(mwg)。

2.消炎痛: 一般静脉滴注, 也可口服或栓剂灌肠。布洛芬: 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。

3.手术治疗: 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管, 并严重影响心肺功能时, 可考虑手术结扎。

【早产儿脑损伤的防治】

1.颅内出血: 主要表现为室管膜下一脑室内出血, 预防产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常, 保持安静。生后常规用VitK1lmg静脉滴注, 给1次。影像学检査是诊断早产儿颅内出血的重要手段, 对出生体重〈1500g 者在生后第3-4天可进行床旁头颅B超检查, 生后第14天和30天随访B超, 以后还要定期随访, 必要时头颅CT 检查。

2.脑室周围白质软化(PVL): PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关, 临床症状不明显, 可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难, 严重者发生脑瘫。B超

是诊断的重要手段, 一般损伤4周左右软化灶明显。PVL尚无有效的治疗方法, 要重视预防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗, 尽可能减少后遗症。

【感染的防治】

1.诊断: 早产儿产前感染发生率较高, 感染部位以败血症和肺炎为多, 其它有尿路感染和中枢感染, 常发生院内感染。早产儿感染的临床表现不典型, 对可疑感染者应做检查, 及时诊断。

2.预防: 早产儿感染应以预防为主, 要严格遵守消毒隔离制度, 尽可能减少接触患儿, 减少侵袭性操作, 每次检査患儿或超作前, 都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒

3.治疗: 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。

【保持血糖稳定】

1.低血糖症: 凡血糖低于

2.6mmol/L为低血糖症, 早产儿出生后应常规检测血糖, 每天3～4次, 直到血糖稳定。低血糖易导致脑损伤, 应积极防治:

(1)早期喂养: 对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖, 生后2～3h 开始喂奶。

(2)静脉滴注葡萄糖: 血糖低于 2.6mmol/L, 不论有无症状, 应给10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)静脉滴注, 如血糖低于 1.7mmo1/L, 应给10%葡萄糖8～10mg/(kg.min)静脉滴注, 维持血糖在正常范围。对重复发生或顽固性低血糖症, 应积极查找病因, 进行病因治疗。