血管性痴呆全解

血管性痴呆（VD）的概念
• 概念：血管性痴呆(Vascular Dementia，VD) 是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。 • 与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性， 但由于受到诊断标准的限制，早期的VD患者并不 能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。 • 为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发现， 而产生了血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）的概念。
数字在正确位置 1 指针位置正确 1
4分
2分
鉴别诊断
• 1、阿尔茨海默病（Alzheimer, AD）：
两者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少类似之处。
• VaD的认知功能障碍与AD有所不同：AD 以记忆障碍为主，可持 续数年达到严重程度呈明显的阶段性发展。VaD以执行功能障碍为主 V记忆呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事 件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。 脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断。
血管性痴呆的临床表现
• 神经心理学 – 多类型，多变（异质，patchy） – 记忆损害可不突出或见于晚期 – 词语流畅差、刻板动作 – 额叶功能损害突出：执行功能（精神运动、 转移和抽象）损害 – 视空间功能损害、失用
血管性痴呆的临床表现
• 精神表现 – 淡漠多而早 – 抑郁多而难治 – 人格改变
二.可能血管性痴呆
• 1.符合上述痴呆的诊断 • 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征 • 3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学 方面证据不足
三.确诊血管性痴呆
• 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸 检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠 结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其它变性 疾患组织学特征。
痴呆的特征
• 后天获得性的 • 持续性的 • 多个认知功能损害
(1) 记忆损害 (2) 一个或多个其他认知功能损害
• • • •
认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往 水平相比有显著的降低。
何为认知功能？
包括： 1. 注意力 2. 定向力 3. 语言能力 4. 视空间定向能力 5. 执行功能（组织管理能力）
VD的病理生理机制
• 脑梗死
– 动脉分布区：多发；重要部位 – 低灌注性梗死 – 腔隙性 – – – – 皮质下动脉硬化性脑病 片层坏死 脱髓鞘和少突胶质细胞减少 胶质增生
多种脑血 管病变及 其组合
• 非梗死性缺血
• 出血性 • 脑萎缩
血管性痴呆诊断标准(草案)
中华医学会神经病学分会
VaD的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病 引起的脑损害所致的痴呆。 • 诊断标准 • 临床很可能（probable）血管性痴呆 • 可能为（possible）血管性痴呆 • 确诊血管性痴呆 • 排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆） • 注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并 列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2 2
• • •
＞5分：诊断血管性痴呆 3-4分：可疑血管性痴呆 ＜2分：排除血管性痴呆
多发的
3
血管性痴呆诊断的工具
• 常用痴呆量表
– 修订的长谷川痴呆量表（HDS） – 简易精神状态检查法（MMSE）
– 临床痴呆两表（CDR）
– 日常生活能力量表（ADL） – 社会活动能力调查表（FAQ） – 总体退化量表（GDS）
认知功能障碍的表现
3、记忆力 主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数年
达到严重程度； VD患者选择性的斑片状减退，对于某
些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间 之内可有比较大的波动。 4、视觉空间 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何 乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。
血管性痴呆
痴呆的概念
• 痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成 年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得 曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续 性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、 认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心 理活动中，有记忆和认知功能障碍及其它至少一 项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一 种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在4～ 6个月才能诊断。
血管性痴呆的临床表现

表现依梗死部位不同而不同
额叶：失语，失用，淡漠，无抑制 海马、底前脑：遗忘 角回：结构性障碍
顶叶：失读、失写
血管性痴呆的临床表现
SIVD的小血管损伤多发生在额叶和底节
皮 质 下 型 SIVD
临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、 思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组 织、分析、执行和抽象思维受损 淡漠和注意障碍突出 抑郁、人格改变和情绪波动很常见 记忆损伤程度较AD轻（复述重于复认 起病缓慢呈断续式，有时很隐匿
认知功能障碍的表现
5、语言
患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， VD 患者有严重的构音障碍。 通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听 力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单 词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是 何种类型的失语，还是构音障碍。
认知功能障碍的表现
痴呆的诊断
• • • • • 诊断标准 痴呆量表 神经心理测验 有关实验室检查 神经病理证实
(一)常用痴呆诊断量表
• 常用痴呆量表
– 修订的长谷川痴呆量表（HDS） – 简易精神状态检查法（MMSE）
– 临床痴呆两表（CDR）
– 日常生活能力量表（ADL） – 社会活动能力调查表（FAQ） – 总体退化量表（GDS）
结果：
血管性痴呆与ＡＤ的关系
• 临床上混合类型不少（１０－３０％）；35%临床 诊断AD有脑血管改变；60%AD有MRI上白质改变； 70-90%AD有淀粉样血管病变 • CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ发病 • ＡＤ者有ＣＶＤ则痴呆更重
• 血管性风险因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危险因子
血管性痴呆的临床表现
6、执行功能（组织或管理能力）
主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐 丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令 完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执 行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。
轻度认知障碍的诊断
1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对 照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2~3级, 临床痴呆评定量表 (CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾 患；
能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能
控制行为和精神症状
血管性痴呆的治疗
• 二氢麦角碱类
• 选择性胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐 加兰他敏敏卡巴拉汀 • 钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂利嗪；
• 起病 – 急性／突然／慢性 • 病程 – 稳定／缓解／进展 • 神经科表现 – 局灶体征 – 步态改变多
血管性痴呆的临床表现

大血管在重要部位梗死
双侧的感觉运动改变 突发的认知损害和失语
皮 质 型 痴呆

多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、 计划和组织能力
抽象思维受到影响 典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式－病情可长 时间停留在平台期
（二）痴呆的实验室检查
1、神经心理检查
2、神经电生理检查 3、神经影像学检查 4、神经病理检查
(三)神经心理测验
1、成人智力量表（WAIS） 2、Wechsler记忆量表 3、快速词汇测验 4、物体记忆测验
(四)神经电生理检查
1、脑电图（EEG） 2、视觉和听觉诱发电位 (VEP、BAEP) 3、运动诱发电位(MEP)、 体感诱发电位(SEP) 4、事件相关电位(ERP)
血管性痴呆的流行病学
– ６5岁后，患病率每５.３年翻一倍 – 男性多于女性（终生风险３４.５％v１９.５％）（瑞典资 料） – 脑卒中者是正常人群的9倍
– 脑卒中后1年，25%的患者有痴呆
– 住院卒中患者10-30%发生SIVD
– 高政:腔隙性脑梗死合并VCI 为38%
–
中国临床康复杂志2004，8（19）3704-3706
•
2、正常颅压脑积水：
当VD出现脑萎缩或脑室扩大，常需与本病鉴别。 正常颅压脑积水表现为进行性智力衰退、共济失调步态、 尿失禁三大主征。发病隐匿、无卒中史（除蛛网膜下出血 史）、影像学缺乏脑梗死证据。
血管性痴呆的治疗
有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损 害的发生
对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可
一.临床很可能血管性痴呆
• 1. 痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功能 明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个 以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、 执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并 经神经心理学测试证实。 • 2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状 和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障 碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史 • 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功 能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围 白质损害。
认知功能障碍的表现
1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不 关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为
置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。
2、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致
的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。
总体退化量表(GDS)
1、无认知功能减退 2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状
7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床
试验设计：
前瞻性研究，422例75-85岁无痴呆 步态异常者有高的痴呆风险。发展为非AD痴呆风 险显著增加（风险比为1.07）。 异常步态预示着血管性痴呆的发展。步态不稳（ 风险比为2.61）、额叶步态（风险比为4.32）和 偏瘫步态（风险比为13.13）与血管性痴呆密切相 关。
New England Journal of Medicine 2002 (Volume 347, Number 22)
四.排除性诊断
• • • • 1.意识障碍 2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如AD等） 3.全身性疾病引起痴呆 4.精神疾病（抑郁症等）
血管性痴呆的诊断的工具
• 1978年修订的Hachinski缺血性量表
– 临床特征
–
–
得分
2
1
急性起病
卒中病史
– – –
神经系统局灶症状 神经系统局灶体征 头颅低密度灶 孤立的 2
简便床旁/门诊检查
• 注意：数字跨度（顺7，反5）；100-7
• 语言：目录命名（动物，12/min） • 记忆：遗忘或复呈困难 • 视空间功能：MMSE，画钟 • 执行能力：完成任务，同义，成语
• 人格和情感
画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确 的位置上；然后按要求画出指针的位置
画出闭合的环 1 包含12个数字 1
(五)神经影像学检查
1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度 病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变； 2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发
现白质脱髓鞘的长T2信号；基底节、丘脑以及脑干的
重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断 鉴别；
3、脑功能和代谢检查
步态异常可作为非AD痴呆的预测因子
一.临床很可能血管性痴呆
• 3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3 个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然 加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 • 4.支持血管性痴呆诊断： • （1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害） • （2）人格相对完整 • （3）病程波动、多次脑卒中史 • （4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征 • （5）存在脑血管病的危险因素